(Esta entrada sigue a la anterior. Todas las referencias son de los capítulos de Neimeyer, R.A., & Raskin, J.D. (2000) (Eds.). Constructions of Disorder: Meaning-Making Frameworks for Psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association.)
Evaluación psicológica: ¿Diagnóstico médico o diálogo transformativo?
En la sección siguiente de este volumen (compuesta por los capítulos de (i) Efran y Cook, (ii) Johnson, Pfenninger y Klion y (iii) Leitner, Faidley y Celentana) el enfoque tradicional del psicodiagnóstico también se somete a una desconstrucción y reconstrucción transformativa.
El capítulo de Efran y Cook resulta proverbial a este respecto, pues empieza equiparando toda la psicoterapia a una tarea diagnóstica, difuminando así la noción médica tradicional de que el diagnóstico y el tratamiento son procesos netamente separados que sólo pueden llevarse a cabo con éxito uno después del otro.
Siguiendo un enfoque influido por el constructivismo radical de Maturana y Varela—aunque no exclusivamente—y fuertemente fundamentado en una visión constitutiva y social del lenguaje, Efran y Cook proponen que la psicoterapia sea considerada un ejercicio de honradez (inter)personal. Plantean que lo que trae a los clientes a terapia no es necesariamente ningún tipo de “deficiencia” o síntoma de enfermedad mental, sino conflictos interpersonales disfrazados y mantenidos por ambigüedades lingüísticas.
Si bien no la mencionan en este trabajo en concreto, su perspectiva es en cierto modo paralela al concepto de Wittgenstein de “juegos de lenguaje”; formas lingüísticamente mediadas de pautar las relaciones y acciones conjuntas.
El capítulo de Efran y Cook da la sensación de que enfocan su trabajo terapéutico con sus clientes como si estos se estuviesen “haciendo trampas” en vez de jugar a sus juegos de lenguaje honestamente. Por supuesto, tal engaño puede exigirles que se mientan a sí mismos tanto o más que a los demás.
La tarea de los terapeutas es así la de utilizar sus habilidades conversacionales deconstructivas y reconstructivas para identificar y poner en cuestión las confusiones e “hipocresías lingüísticas” de sus clientes y ayudarles a reconstruirlas. La terapia se convierte en un diálogo claro y directo orientado al fomento de la honestidad con uno mismo y los demás, a dejar de negar o fragmentar aspectos significativos de la experiencia, a asumir la responsabilidad sobre las propias opciones, preferencias y acciones. Vista así, la psicoterapia pasa de una “curación médica” a una conversación liberadora y renovadora.
Otra manera de deconstruir y problematizar el límite rígido entre “diagnóstico” y “tratamiento” es la que se plantea en el capítulo de Johnson, Pfenninger y Klion. En este caso, su oferta se basa en la noción clásica de George Kelly de “diagnóstico transitivo”, es decir, su idea de que las etiquetas diagnósticas no se deben utilizar como “casilleros nosológicos” sino como formas creativas y dinámicas de tender puentes entre el presente del cliente y su futuro para permitir que el terapeuta tome una parte activa en ayudar al cliente a construir tales puentes y a cruzarlos con seguridad.
El mismo enfoque del diagnóstico como forma de tender puentes que lleven a cambios significativos constituye el núcleo del capítulo de Leitner, Faidley y Celentana. En este caso, los autores presentan y comentan una serie de dimensiones a tener en cuenta si se quiere plantear el diagnóstico como transición: cuestiones evolutivas y estructurales, dimensiones interpersonales de la construcción de significado y componentes vivenciales.
NOTA MENTAL: La terapia como ejercicio de honestidad, el diagnóstico como transición... ¡no todas las metáforas de la psicoterapia tienen porque ser biomédicas!
Recientemente se está difundiendo en webs y blogs de nuestro campo un manifiesto en contra del uso único e indiscriminado del DSM como criterio de diagnóstico clínico. Podéis consultarlo en este link y colaborar mostrando vuestra adhesión si así lo consideráis conveniente: http://stopdsm.blogspot.com/
Tanto si lo apoyáis como si no, su lectura vale la pena y es muy informativa respecto a varios de los debates que tradicionalmente han interpelado a posiciones teóricas como el constructivismo (y obviamente no sólo al constructivismo). Por ejemplo, encontraréis referencias a los Tratamientos Empíricamente Validados, a la preocupante deshumanización que comporta la estandarización de procedimientos y prácticas terapéuticas e incluso a la imposibilidad de entender la “realidad” clínica sin una visión teórica de la que partir—y en este blog defendemos que esa visión puede perfectamente integrar más de una.
Al respecto de estos debates y otros, reactivados por el manifesto al que me refiero, me ha parecido interesante reeditar, traducidos al español, algunos fragmentos de una book review que publiqué en su momento sobre este volumen: Neimeyer, R.A., & Raskin, J.D. (2000) (Eds.). Constructions of Disorder: Meaning-Making Frameworks for Psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association.
Creo que estaréis de acuerdo en que el tema parece ahora incluso más actual que entonces, lo cual me lleva a recomendaros la lectura del libro de Neimeyer y Raskin como forma de profundizar en temas tan polémicos como clínicamente relevantes.
Este es uno de los fragmentos de la review (todas las referencias son de capítulos de la monografía; seguiré en otra entrada).
El DSM: ¿Verdad imparcial o construcción humana?
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association ha sido criticado en el pasado por su carencia de fundamento científico u objetivo y por depender de la negociación y el consenso como forma de establecer etiquetas diagnósticas. Tales críticas se fundamentan a menudo en ejemplos concretos y documentados de cómo una determinada etiqueta aparece o desaparece de ediciones consecutivas del DSM como resultado de presiones políticas o sociales. También mencionan frecuentemente la baja fiabilidad interjueces de algunos de los diagnósticos.
Sin embargo, Raskin y Lewandonsky observan acertadamente en su capítulo que tales críticas parten de la asunción implícita de que puede haber una manera científica y objetiva de establecer etiquetas diagnósticas; una forma que llevará finalmente a un elevado consenso interjueces.
Raskin y Lewandonsky adoptan una línea de crítica diferente basada en la noción constructivista de que lo que llamamos "realidad" es inevitablemente un producto de procesos personales, sociales y culturales de construcción del significado y no de una reflexión neutral sobre el mundo “tal como es”.
Así, el DSM no es objetable por no ser lo bastante "científico u objetivo" sino debido a las posiciones a las que su uso invita o bien imposibilita. Particularmente, los autores se oponen al uso de constructos diagnósticos con “derecho preferente”, es decir, a lo que en términos postmodernos se podría considerar un uso como narrativas totalizantes o como discursos que no dejan espacio a ninguna alternativa.
Ésta es la clase de juego de lenguaje en la cual, una vez que alguien es etiquetado como "depresivo" (o cualquier otro término diagnóstico) deja de ser considerado y tratado como cualquier cosa aparte de “un depresivo”.
Demasiado a menudo, ese uso preferencial y apropiativo del lenguaje del déficit hace que olvidamos que esa “depresiva” se llama Laura, que es una mujer de 45 años infelizmente casada cuya única hija está a punto de irse de casa para vivir con un hombre al que Laura no soporta, que se siente extremadamente sola porque su marido trabaja demasiado y que está haciendo frente a cambios significativos en su vida, incluyendo la pérdida de su trabajo, cuidar de su madre enferma y la muerte reciente y traumática de su único hermano en un accidente laboral.
Obviamente, la gente tiene historias que narrar sobre sí misma, pero las construcciones diagnósticas se convierten demasiado a menudo en una trampa mortal para las narrativas. Una vez se ha apoderado de la identidad, la etiqueta diagnóstica consigue atrapar a la persona en una historia de la que no le será fácil escapar.
Y como muestra un botón... esta crítica al uso despersonalizador de las etiquetas diagnósticas me ha hecho recordar la carta que Harlene Anderson (1996) incluyó en su libro sobre un enfoque postmoderno de la terapia y en la que una madre se dirige al personal médico encargado de la gestión del tratamiento de sus dos hijas para hacerles entender su frustración:
¿Por qué no nos ha ayudado la terapia familiar?
La anorexia tiene tanto un aspecto psicológico como uno físico y es necesario tratar los dos a la vez. Los métodos que han usado con nuestras niñas para hacer que coman mejor son en su mayoría desorientados, están mal planteados y a veces parecen incluso bastante malintencionados, y han conseguido más de una vez hacer que las cosas fuesen peor que antes. Han causado tanta frustración, desesperación, angustia y resignación que la terapia tenía que centrarse en gran medida en estas cuestiones mientras los demás aspectos eran pasados por alto.
Con demasiada frecuencia nuestras hijas han sentido que sus opiniones no eran importantes, que nadie estaba preparado para escucharlas y trabajar con ellas en lugar de a través de nosotros [los padres]. Les hubiese costado mucho menos sufrimiento (a ellas y a nosotros) si se hubiese dedicado más esfuerzo a intentar influir en su propia motivación, intentando explicar los peligros de la enfermedad, no de forma vaga sino muy concreta. Cooperen con la parte sana de las niñas, felicítenlas por sus éxitos, no las humillen y no les muestren tan abiertamente su desagrado. Sean firmes; ellas se dan cuenta de eso, se lo prometo, pero no crueles. Pongan facilidades para que crezca su respeto por ellas mismas. Si no tienen un deseo muy fuerte de mejorar no lo conseguirán.
Creo que una actitud más flexible hubiese sido útil en el trabajo con nuestra familia. A veces hubiese sido mejor hablar con todos nosotros, a veces con uno o dos... Estoy convencida de que ese método nos hubiese ido mucho mejor.
El hecho de que estén las dos enfermas a la vez hace nuestra situación mucho más que doblemente difícil de lo que hubiese sido si sólo hubiésemos tenido a una de las niñas enfermas. Creo que eso hubiese tenido que llevar al personal médico [y a los terapeutas] a pensar dos y tres veces si sus métodos eran realmente buenos para nuestra familia. Me hubiese gustado ver más humildad, inventiva e ingeniosidad en el tratamiento. Tenemos la sensación de que [los terapeutas] tenían una teoría y nos querían hacer encajar en ella, sin importar cómo se nos aplicaba, y de la misma forma tenían un método que han aplicado con nosotros con alteraciones mínimas a pesar de que se mostraba equivocado una y otra vez.
En resumen, intenten escuchar a nuestras niñas. No es imposible hablar con ellas. Somos muy conscientes de que en ocasiones es realmente difícil llegar a ellas, pero tienen que intentarlo. Da sus frutos al cabo de un tiempo y, en el peor de los casos, al menos se habrán ganado su confianza y eso es mucho... Tendrían que hablar con gente en la que puedan confiar, es decir, gente que las vea como seres humanos con un sentimiento de orgullo, justicia, integridad y dignidad.
Intenten escucharnos a nosotros [los padres]. Por supuesto el personal médico nunca se negó a escucharnos y hablar con nosotros, pero eso fue hasta que nuestra hija mayor cumplió 18 años, y desde entonces todo fue silencio... Muchas veces hemos tenido la sensación de que los médicos escuchaban lo que querían oír y pasaban por alto lo demás sin comentarios. En el mejor de los casos [lo que decíamos] era ignorado porque era poco interesante, imposible o se consideraba que eran tonterías muy sospechosas porque quienes lo decíamos éramos unos padres incompetentes totalmente controlados por sus hijas, y en consecuencia por su enfermedad. Pero conocemos a nuestra hija mucho mejor que nadie. Conocemos sus reacciones y sus sentimientos... sabemos cuándo se puede confiar en ellas mucho mejor que cualquier enfermera o médico.
Lo he intentado. He visto a otra gente intentarlo. La mayoría de veces he fracasado. Pero al menos he intentado aprender de mis errores, cosa que de momento no he visto que haga el equipo médico ni los terapeutas.
Anderson, H. (1996) Conversation, language and possibilities, a postmodern approach to psychotherapy. New York: Basic Books.
NOTA MENTAL: Sí, las historias sí importan. Tanto como las personas que las narran... porque de hecho las constituyen al narrarlas. Menospreciarlas en favor de discursos más simples y taxonómicos es menospreciar lo que nos hace más humanos: nuestra complejidad.
Y no es que lo diga yo… sino que así lo afirma Charles J. Gelso en el artículo en que identifica las seis tendencias que han ido emergiendo en la psicoterapia contemporánea en la última década. Lo cierto es que tratándose de quien ha dirigido Psychotherapy (la revista oficial de psicoterapia de la APA) en los últimos siete años está claro que su opinión está más que bien informada.
Estas son esas tendencias:
(a) La creciente integración de técnicas y relación terapéutica. Con ello Gelso se refiere a la progresiva confluencia de lo que hasta hace poco aún eran dos movimientos en conflicto. Por una parte el movimiento de los Tratamientos Empíricamente Validados con su insistencia en tratamientos manualizados y aplicados rígidamente a pacientes estrictamente diagnosticados y distribuidos en grupos homogéneos--movimiento normalmente asociado a la terapia cognitivo-conductual. Por otra el de los que reivindican la importancia sobradamente demostrada de la Alianza Terapéutica y de los factores del cliente. Este segundo grupo ha sido tradicionalmente más próximo a asociaciones como SEPI y SPR, y ha estado compuesto por terapeutas de tradiciones mucho más humanistas, narrativas, dinámicas y constructivistas. La historia de los encuentros y desencuentros entre ambos se solapa con la de la propia psicoterapia, pero el hecho es que las directrices de la APA al respecto parecen esperanzadoras.
(b) El foco cada vez mayor en la integración teórica. La emergencia y consolidación del movimiento integrador en psicoterapia es un hecho. Los distintos factores que ya hemos comentado en otros trabajos han ido confluyendo en propuestas de integración que gozan hoy día a la vez de credibilidad académica y de interés y relevancia clínica.
(c) Los esfuerzos crecientes por integrar investigación y práctica. A pesar de las dificultades de muchos clínicos para incorporar a su práctica de forma sistemática los resultados de estudios de investigación en psicoterapia, ha habido esfuerzos recientes para aproximar ambas comunidades. Monográficos de revistas de investigación dedicados a cómo incrementar su relevancia para la práctica, artículos sobre investigación en revistas tradicionalmente más aplicadas, e incluso el último congreso internacional de SEPI hace sólo unos meses dedicado monográficamente a la integración de investigación y práctica clínica.
(d) El incremento de revisiones más integradoras y específicas. Concretamente, los trabajos de Norcross y de la Task Force on Evidence-Based Therapy Relationships representan un esfuerzo destacadísimo en esta línea y deberían ser una guía de lectura obligada para una práctica clínica realmente basada en la evidencia.
(e) La integración de los avances de la biología y las neurociencias. En los últimos años hemos sido testigos de cómo se aproximaban neurociencias y psicoterapia. Lo que hace sólo unas décadas era una relación más bien problemática debida a la asunción de lo que se llegó a denominar "fatalismo neuronal", ha dejado paso a la exploración de formas de fertilización mutuas inspiradas en planteamientos como la neurobiología interpersonal o el constructivismo neuronal. Algunos de nuestros trabajos han ido también en esa línea al plantear las posibles bases neurobiológicas de los abordajes narrativos.
(f) La integración de la diversidad y la multiculturalidad en psicoterapia. Afirmar que vivimos en un mundo plural es una obviedad desde hace muchas décadas (o más bien siglos). El acceso creciente de discursos y tradiciones diversas a todas las esferas de la vida social y, por supuesto, de la psicoterapia, también ha comportado la necesidad de reconsiderar algunos planteamientos excesivamente etnocéntricos de las psicoterapias más clásicas. Los trabajos sobre postmodernidad y psicoterapia han sido desde hace años precursores de esta necesidad.
En resumen, parece que al menos de momento las tendencias en nuestra disciplina y profesión encajan perfectamente con lo que como constructivistas e integradores venimos proponiendo desde hace ya años.
NOTA MENTAL: Veremos qué nos depara el futuro, pero en todo caso no dejaremos de contribuir a conformarlo.
El artículo íntegro de Charles J. Gelso aquí:
http://www.divisionofpsychotherapy.org/wp-content/uploads/2011/06/Gelso-2011.pdf
Tampoco os ahorréis la lectura del trabajo original de John C. Norcross (que sintetiza las conclusiones de la rigurosa revisión de la Task Force on Evidence-Based Therapy Relationships de las divisiones 12 y 29 de la APA), pero prestad especial atención a la parte general y a las implicaciones para la práctica que de ella se desprenden... Aquí las tenéis traducidas.
Conclusiones del grupo de trabajo:
- La relación terapéutica contribuye de forma substancial y constante al resultado de la terapia--independientemente del tipo de tratamiento específico.
- La relación terapéutica explica porqué los clientes mejoran (o porqué no) por lo menos tanto como el método de tratamiento concreto.
- Las guías para la práctica clínica y el tratamiento psicoterapéutico deben abordar explícitamente los comportamientos y las cualidades del terapeuta que promueven una relación terapéutica facilitadora.
- Los intentos de promulgar Prácticas Basadas en la Evidencia que no incluyan la relación terapéutica resultan gravemente incompletos y potencialmente engañosos.
- La adaptación de la relación terapéutica a las características específicas de los pacientes (aparte de a su diagnóstico) aumenta la eficacia del tratamiento.
- La relación terapéutica en combinación con los métodos de tratamiento, las características de los pacientes y las cualidades del terapeuta determina la eficacia de la terapia. Para comprender de forma amplia en qué consiste la psicoterapia eficaz (e ineficaz) se deben considerar todos estos determinantes y sus combinaciones óptimas.
Recomendaciones para la práctica:
- Animamos a los terapeutas a que se guíen por el objetivo primordial de crear y cultivar una relación terapéutica caracterizada por los elementos que se han demostrado eficaces.
- Animamos a los terapeutas a adaptar la psicoterapia a las características de los pacientes según los elementos que se han demostrado eficaces.
- Animamos a los terapeutas a evaluar de forma sistemática las respuestas de los pacientes a la relación terapéutica y al tratamiento en curso. Esta evaluación ofrece la oportunidad de restablecer la colaboración, mejorar la relación, modificar las estrategias y técnicas y evitar la terminación prematura de la terapia.
NOTA MENTAL: Como afirma Bob Neimeyer, las técnicas no "hacen" nada al cliente: es el cliente quien hace uso de las técnicas si se ofrecen en el contexto de una relación terapéutica facilitadora.
El artículo íntegro de John C. Norcross aquí:
http://www.divisionofpsychotherapy.org/continuing-education/task-force-on-evidence-based-therapy-relationships/conclusions-of-the-task-force/
Se puede decir más alto pero no más claro. No os ahorréis la lectura del trabajo original de Michael J. Lambert (que ya de por sí es un resumen), pero dejadme hacer un resumen del resumen…
¿Qué sabemos sobre la eficacia de la psicoterapia basándonos en unas cuántas décadas de investigación?
- Que la psicoterapia es eficaz.
- Que sus efectos son superiores al placebo y la autoayuda.
- Que sus resultados se mantienen en el tiempo.
- Que además es eficiente.
- Que, a pesar de todo, no es una panacea.
- Que sus efectos se deben sobre todo a factores del cliente, de la relación terapéutica y (en último lugar) de las técnicas.
- … y unas cuantas cosas más: no dejéis de leer trabajos de investigación--¡aunque a veces cueste creerlo son relevantes para la práctica!
NOTA MENTAL: La evidencia clínica se ve confirmada por la empírica... desde hace ya unas cuantas décadas.
El artículo íntegro de Michael J. Lambert aquí:
http://www.therapyadvisor.org/taGeneral.aspx#1
