Psicoterapias cognitiva y constructivista: Eficaces para la depresión posparto

La depresión posparto es un problema importante de salud pública que perjudica tanto a la madre como al bienestar, el desarrollo y la salud mental del niño. Hay una cierta controversia en cuanto a la definición, la entidad nosológica y el curso sintomático de este trastorno. Sin embargo, la mayoría de los autores destacan que el trastorno aparece por lo general dentro de las primeras cuatro semanas después del parto y alcanza su mayor intensidad en los primeros seis meses. Aunque tiende a remitir después de haber alcanzado la mayor intensidad en este periodo, produce una considerable angustia a las mujeres y sus familias y hay pruebas de que algunas mujeres continúan mostrando evidencia de la forma subclínica de los síntomas de depresión hasta 2 años después.

La depresión posparto es problemática precisamente porque sus síntomas deterioran o impiden los ajustes necesarios del rol social después del parto. Los síntomas más comunes son: disforia persistente, sentimientos de culpa, trastornos del sueño, ideación suicida, miedo de dañar al bebé, apetito y libido reducidas, funcionamiento mental reducido e ideación obsesiva. Por lo tanto, el funcionamiento de las mujeres en los ámbitos de (a) el cuidado de su bebé recién nacido, (b) la intimidad en sus relaciones con sus parejas, (c) las relaciones con los miembros de la familia y la red social en general y (d) sus funciones laborales puede resultar profundamente perturbado por los síntomas y sentimientos depresivos y viceversa.

Según los estudios epidemiológicos la prevalencia de la depresión postparto oscila entre 10% y 20 %. Tal variación es probable que sea debida a los diferentes criterios de diagnóstico y a diferencias socioeconómicas entre los grupos estudiados. Los factores psicosociales de riesgo más habitualmente asociados con la depresión postparto son: tener 16 años o menos, experimentar uno o más acontecimientos vitales, la insatisfacción marital, una personalidad vulnerable, la falta de apoyo social, antecedentes de trastorno psiquiátrico, la tristeza postparto, depresión prenatal, baja autoestima, ansiedad prenatal, el estrés cotidiano, el embarazo no planificado, los intentos de interrumpir el embarazo, el trastorno disfórico premenstrual y sentimientos negativos hacia el bebé; por ejemplo, tener un bebé del sexo no deseado. Las posibles secuelas incluyen: alteración en las relaciones y el vínculo madre-hijo, conflicto marital y más tarde problemas en el desarrollo cognitivo, conductual y socio-emocional del niño.

La investigación hasta la fecha señala que aunque la mayoría de las formas de psicoterapia analizadas son eficaces en el tratamiento de la depresión posparto se necesita más investigación comparando diferentes enfoques terapéuticos y en particular con respecto a los formatos de psicoterapia específicamente diseñados y orientados al tratamiento de la población específica que sufre de este trastorno específico.

Con el objetivo de llevar a cabo una investigación específica, en este proyecto internacional comparamos un formato manualizado de Terapia Cognitiva (TC) con un formato también manualizado de Terapia Constructivista Relacional Integradora (TCRI). La TCRI se basó en una combinación integradora de técnicas psicoterapéuticas coherentes con un enfoque teórico constructivista relacional y su aplicación concreta a la depresión postparto se basó en el postulado de que el embarazo y la maternidad son acontecimientos vitales que, en función de una serie de factores psicológicos, relacionales, sociales y biológicos, pueden desencadenar en algunas mujeres un ciclo de:

• Invalidación: Los cambios que se hacen visibles causados ​​por el embarazo y el parto (ya sean hormonales, físicos, sociales, relacionales o emocionales) se experimentan como incompatibles con las posiciones subjetivas nucleares que la mujer había ocupado hasta ese momento.
• Esta sensación de incompatibilidad puede conducir a un estado de fragmentación entre "las cosas como son" y "las cosas como deberían ser". Por ejemplo, "yo debería querer a mi hijo incondicionalmente, pero a veces me siento muy enfadada con él".
• La fragmentación evoca sentimientos de frustración ("No puedo soportar más esto, no lo conseguiré nunca"), culpa ("no me debería sentir así, soy una mala madre"), y alienación ("esto sólo pasa a mí, las otras mujeres son madres perfectas y tienen una relación perfecta con sus bebés").
• Internalización: Como es impensable atribuir conscientemente el origen de tanta ansiedad y sufrimiento al bebé (ya que esto llevaría a aún más culpabilidad ), todas estas emociones negativas se dirigen hacia ellas mismas y esto empeora aún más la invalidación.

Un total de 320 mujeres de las unidades de maternidad en una ciudad brasileña participaron en el estudio. Las evaluaciones de la depresión se hicieron entre 30 y 60 días después del parto, al final del tratamiento y 12 meses después del final del tratamiento. Para evaluar los síntomas de la depresión se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (BDI) con un punto de corte ≥ 12 . Las mujeres que mostraban síntomas de depresión fueron invitadas a participar en un ensayo clínico aleatorizado. De las 320 mujeres evaluadas, 115 mostraron síntomas de depresión. De este grupo, 60 fueron elegibles para el estudio.

Las dos terapias mejoraron la sintomatología depresiva (pero no ansiosa) de las pacientes de la muestra. No hubo diferencia entre la eficacia de las intervenciones (p = 0,139), si bien la TCRI obtuvo mejores resultados pues generó más cambios en la construcción del self de las participantes.

En cuanto al mantenimiento de los efectos de las dos terapias, se compararon las puntuaciones medias del BDI al inicio del estudio y a los 12 meses siguientes al final del tratamiento, y se demostró una reducción significativa tanto para la TC (p = 0,05) como para la TCRI (p < 0,001 ). 

Más información en el artículo completo: http://goo.gl/JzXkox

Costruttivismi

Excelente noticia la de una nueva publicación periódica sobre constructivismo en psicología y psicoterapia.

El primer número de la revista "Costruttivismi" ya está disponible en línea.

La revista es editada por la Associazione Italiana di Psicologia e Psicoterapia Costruttivista (AIPPC), fundada en 1997 y dirigida a la promoción de actividades que lleven a una profundización y difusión del enfoque constructivista en la psicología y la psicoterapia. La revista pretende ser un medio adicional para perseguir el objetivo de la Asociación.

Se puede leer y/o descargar la totalidad del número o los artículos individuales en www.aippc.it/costruttivismi/URL.

Costruttivismi será bianual, con revisión por pares, y publicará artículos en italiano (con resumen en Inglés) e Inglés (con la traducción completa italiano).

Os dejo el índice de este primer número:

• Editoriale, Gabriele Chiari e Lorenzo Cionini

PROTAGONISTI DEL COSTRUTTIVISMO

• Presentazione, Gabriele Chiari
• The language of hypothesis: Man’s psychological instrument, George A. Kelly
• Il linguaggio dell’ipotesi: lo strumento psicologico dell’uomo, George A. Kelly

ARTICOLI

• La persona del terapeuta come strumento del cambiamento: implicazioni per il processo formativo, Lorenzo Cionini
• Lo psicoterapeuta e l’amore. L’amore non lo canto, è un canto di per sé, Mara Ognibeni e Ombretta Zoppi
• Consapevolezza, intuizione e costruttivismo, Fabio Giommi

CASI CLINICI

• Da un mosaico andato in pezzi all’arte del “Kintsugi”: un percorso verso nuove integrità, Monica de Marchis e Laura Barca

ESPERIENZE

• Nuove possibili narrazioni. L’esperienza di un percorso con genitori, Raquel Lenzi e Samanta Magni
• L’importanza di chiamarsi mamma, Caril Miniati

RECENSIONI

• Un viaggio di scoperta: come orientarsi tra differenti modelli di psicoterapia. Recensione del libro Modelli di psicoterapia a cura di L. Cionini, Carocci, 2013, Claudia Casini
• Cinema, tra costruttivismo e role playing. Recensione del film Shutter Island, regia di M. Scorsese, USA 2009, Elisabetta Bresciani e Marco Ceccarini

Clientes difíciles

A todos nos ha sucedido. Nuestro próximo paciente es alguien con quien nos consta que será complicado trabajar. La dificultad puede deberse a sus características personales (por ejemplo porque se trata de alguien sumamente retraído y con serias dificultades de expresión emocional), a su problema motivo de demanda (por ejemplo porque reviste una gravedad extrema o una gran complejidad sistémica) o incluso a las características de la relación terapéutica (por ejemplo porque nos es muy complicado ayudar a un paciente con el que experimentamos una particular incompatibilidad de estilos). En todo caso sentimos esa especial combinación de incomodidad y ansiedad anticipatoria que precede a momentos complicados de la vida.

Los pacientes difíciles son siempre un reto. Ponen a prueba nuestras creencias más firmes sobre nuestras teorías, nuestra capacidad de fomentar el cambio, nuestra habilidad técnica y clínica…

En este sentido, tienen un papel de invalidación importante sobre nuestro sistema de constructos personales y profesionales, pero por eso mismo en muchas ocasiones se nos olvida que el desarrollo y crecimiento del sistema, nuestro aprendizaje significativo al fin y al cabo, depende de su invalidación ocasional.

Raramente damos la bienvenida a este tipo de situaciones, a este tipo de bloqueos en la práctica en que nos sentimos perdidos y desconcertados. Quisiéramos poder evitarlos y sin embargo, en más de un caso así, acabamos descubriendo que a medio y largo plazo es de estos clientes de quienes se aprende más.

Hace ya años que Hubble, Duncan y Miller (1999) sugerían que se tuviesen en cuenta una serie de implicaciones de la investigación en psicoterapia para la práctica de la clínica:

• En primer lugar potenciar todo lo posible los factores del cliente en el curso de la terapia, centrando la atención en él/ella y no exclusivamente en sus problemas.
• Por otra parte debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de protagonista de la terapia del que la investigación le reconoce merecedor.
• Además, la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados basados en un paciente prototípico que no existe fuera de los manuales.
• En cuanto a los factores de la alianza terapéutica, y dada su fuerte contribución al éxito de la terapia, deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.
• Por lo que respecta al efecto de las expectativas del cliente (el quizá mal llamado “efecto placebo”), deberían también ser potenciadas por el terapeuta. Eso implica, entre otras cosas, creer en la capacidad de cambio del cliente y en la propia competencia como terapeuta. Así mismo, orientar la terapia hacia la construcción de un futuro más esperanzador es una forma de mantener esas expectativas, igual que lo es validar y afirmar el control personal del cliente sobre sus circunstancias en la medida de lo posible.
• También es deseable potenciar la eficacia de las técnicas—que, si bien no tienen la exclusividad sobre el éxito final de la terapia que algunas orientaciones les atribuyen, han demostrado ser importantes al menos en un 15% de dicho éxito. Para ello es importante que el terapeuta se guíe por modelos teóricos que le aporten estructura y foco a sus hipótesis e intervenciones, aunque dichos modelos no tengan porque ser ortodoxos y puedan perfectamente provenir de la integración teóricamente coherente y técnicamente ecléctica de diferentes tradiciones. Precisamente dicha actitud integradora es la que permite adaptar la teoría al cliente, no el cliente a la teoría, potenciando aún más el efecto de las técnicas. Es más, el ya comentado veredicto del Pájaro Dodo hace aconsejable emplear las técnicas al servicio de los factores comunes a las diferentes terapias, pues muy probablemente sean estos los auténticos ingredientes activos del tratamiento, por paradójico que pueda parecer desde una lectura exclusivamente biomédica de la psicoterapia.

A todo lo anterior, claramente relevante para el trabajo con todos los clientes en general, añadiría algunos consejos particularmente útiles con aquellos especialmente difíciles:

• Céntrate en el privilegio de poder ayudar. Sólo eso ya puede marcar una diferencia. Sólo con esa actitud puede que conectes mejor con tu capacidad para estar “aquí y ahora” plenamente y eso se transmita al cliente de forma que a él mismo le ayude. Si no es así, en todo caso seguro que no hará ningún daño.
• Piensa que siempre hay un inicio para todo cambio. Incluso el cliente que no ha conseguido cambiar su patrón problemático en décadas, en algún momento lo hará. Podría ser ahora. Podría aprovechar la oportunidad de estar en terapia contigo para dar ese proverbial primer paso que sea el inicio de un camino larguísimo. Sólo el primer paso. Con eso bastaría. Vívelo así y transmíteselo así.
• Céntrate en el aquí y ahora; no anticipes fracasos pero tampoco tengas expectativas exageradas de éxito. Cualquier diferencia en tí puede marcar una diferencia en tu paciente. La realidad es enormemente compleja y percibirla de forma distinta, aunque sólo sea sutilmente, puede iniciar un proceso de cambio que tenga consecuencias sistémicas a largo plazo, que devenga un efecto de bola de nieve.
• Haz prevalecer la honestidad y la congruencia por encima de la estrategia. Con pacientes que ya han probado muchas vías y fracasado en ellas de poco sirve una actitud estratégica estricta. Puede ser mucho más útil estar dispuesto a ser transparente y honesto hasta las últimas consecuencias y transmitirlo así, fomentando la misma actitud en el cliente. En cuántos casos no acabaremos descubriendo que cuando se es plenamente honesto se llega a la conclusión de que si no se ha solucionado el problema hasta ahora es porque en realidad el problema es otro.
• Enfoca la “resistencia al cambio” como mantenimiento de la coherencia, no como intento de boicotear tus intervenciones. Nadie viene a terapia e invierte su tiempo y su dinero en frustrar voluntariamente sus esfuerzos. Lo que sí puede estar sucediendo es que el cambio al que aspira el cliente sea inviable porque se ve limitado por un constructo impermeable de orden jerárquico superior: por ejemplo, el cliente dice querer ser más extrovertido pero a la vez cree que eso le convertiría en alguien que se expone a hacer el ridículo, cosa que aborrece.
• Recuerda que la investigación en psicoterapia demuestra que los clientes son los principales agentes activos del cambio. Deja que sean ellos quienes lideren el proceso. Propón, negocia, acuerda, pacta, organiza… pero no te apropies de la iniciativa que les corresponde a ellos o inmediatamente les estarás dando el mensaje de que basta con que vengan a sesión y te contemplen trabajar a ti… especialmente en el caso de pacientes difíciles.
• Recuerda también que los propios clientes, cuando acaban la terapia con éxito, reconocen haber sido ellos los máximos responsables de iniciar y mantener sus procesos de cambio.
• Los dos puntos anteriores llevan a pensar que la habilidad del buen terapeuta es saber crear un contexto que ayude al cliente a cambiar, pero que no puede hacerle cambiar en contra de su propia voluntad. Recuérdalo y basa tu acción en ello.
• Por último, marca límites claros. Si llega el punto en que las dificultades impiden el cambio, o en que la situación del cliente o la familia es insostenible (éticamente, clínicamente), consulta a tu supervisor, informa a los afectados y deriva el caso. Es posible que otro terapeuta u otro equipo puedan superar las dificultades que tu no puedes.

NOTA MENTAL: El mérito de un logro reside en su dificultad.

Hubble, M.A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (Eds.) (1999). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press.