El modelo médico en psicoterapia

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El modelo médico en psicoterapia se basa en la concepción de que la causa del malestar psicológico (concebido como enfermedad mental) radica en desequilibrios o disfunciones biológicas en el cerebro y, por tanto, su curación se busca a través de intervenciones que las corrijan, orientadas a modificar los síntomas.

Un ejemplo reciente, entre miles disponibles, que refleja una visión exclusivamente médica de la depresión proviene de un artículo de 2023 de la McGovern Medical School en que el autor explica que “la depresión es un problema neuroquímico por el que la disfunción en la transmisión de la serotonina contribuye significativamente al desarrollo y mantenimiento del trastorno depresivo.” Esta perspectiva se centra en el desequilibrio neuroquímico como la causa primaria o única de la depresión, reforzando un enfoque exclusivamente médico basado en la farmacología (de Quevedo, 2023).

El Discurso Dominante

Wampold e Imel (2017), en su obra The Great Psychotherapy Debate, explican como el modelo médico se convirtió en el enfoque predominante en la psicoterapia debido a varios factores históricos, culturales y científicos. Según ellos, el modelo médico se consolidó principalmente por los siguientes motivos:

• Influencias históricas y culturales: La medicina, con su enfoque en diagnósticos y tratamientos específicos para enfermedades también específicas, ha sido el marco dominante en la sociedad occidental para abordar los problemas de salud física (y por extensión mental) en la Modernidad. Este paradigma se trasladó a la psicoterapia especialmente cuando se buscó legitimarla como una disciplina científica y profesional, haciéndola más cercana a las prácticas médicas tradicionales.
• Evidencia y resultados basados en modelos específicos: Con el incremento de la investigación sobre la eficacia de las intervenciones psicológicas se adoptó una perspectiva que buscaba vincular síntomas específicos con tratamientos específicos (al igual que se hace en medicina). Los ensayos clínicos aleatorizados se convirtieron en el estándar para evaluar la efectividad de las terapias, y eso privilegiaba aquellas que se podían estructurar y manualizar, tales como las cognitivo-conductuales que se ajustan bien a este modelo. Esto generó la idea de que las psicoterapias deben ser estructuradas y estandarizadas para ser efectivas.
• Presión de las aseguradoras y política sanitaria: Las compañías de seguros y los sistemas de salud han favorecido el modelo médico porque permite una categorización clara de los problemas y tratamientos, facilitando la administración y el reembolso de los servicios. Las clasificaciones diagnósticas como el DSM han sido fundamentales en este proceso, ya que aportan un sistema para identificar trastornos y justificar la intervención con tratamientos estandarizados.
• Búsqueda de legitimidad y reconocimiento profesional: Los profesionales de la psicoterapia han buscado alinear su práctica con el modelo médico para obtener un estatus profesional y científico similar al de los médicos. Esto ha llevado a la medicalización de la psicoterapia y su lenguaje, prácticas y objetivos se han adaptado para ser consistentes con las expectativas de la medicina basada en la evidencia.

En resumen, Wampold e Imel (2017) sostienen que el modelo médico ha prevalecido en psicoterapia no tanto porque sea el mejor para explicar y tratar los problemas humanos, sino porque encaja con los valores y estructuras institucionales y culturales de las sociedades occidentales modernas, así como con las demandas de evidencia de la comunidad científica y las políticas sanitarias.

Un Poco de Historia

En su momento, y desde la Edad Media hasta llegar a la era moderna, está claro que el modelo médico de los problemas psicológicos es preferible al modelo moral (la causa de los problemas psicológicos son defectos del carácter) o al religioso (la causa de los problemas psicológicos es el pecado o la posesión diabólica) imperante en diferentes momentos de esas épocas. Especialmente porque los "tratamientos" que se derivaban de tales modelos acababan siendo básicamente formas de tortura.

Los tratamientos de la "enfermedad mental" que derivaban de una visión religiosa se centraban en la purificación, la confesión, la oración y la búsqueda de perdón o redención. Se basaban en la creencia de que el malestar o la enfermedad mental son consecuencia de fuerzas espirituales, pecados, posesión o una desconexión con lo divino, por lo que las prácticas de expiación incluían rituales, exorcismos y actos de fe para restaurar el equilibrio espiritual y emocional.

Los tratamientos más violentos derivados de una visión religiosa de la enfermedad mental incluyeron históricamente prácticas como el exorcismo forzado, en el que se intentaba expulsar presuntos espíritus malignos del cuerpo del poseído a través de métodos agresivos como ataduras, golpes, privación de alimentos o agua y gritos o invocaciones repetitivas. En algunas culturas o épocas se han utilizado también castigos físicos, flagelación o confinamiento en condiciones inhumanas, bajo la creencia de que el sufrimiento físico podría purificar o liberar el alma de la persona de influencias malignas o pecaminosas.

Un ejemplo histórico de prácticas denigrantes asociada al tratamiento de la enfermedad mental concebida como pecado es el uso de los "asilos" en Europa durante la Edad Media hasta principios de la Edad Moderna. Las personas con enfermedades mentales, vistas como poseídas por demonios o castigadas por sus pecados, eran sometidas a prácticas inhumanas para intentar purificarlas o liberarlas de su supuesta posesión demoníaca.

En estos asilos, se aplicaban métodos violentos como ataduras, inmovilización prolongada en posiciones incómodas, flagelación y, en algunos casos, como mencionaba antes, exorcismos forzados durante los cuales los pacientes eran golpeados o sometidos a ayunos extremos y privaciones sensoriales. El objetivo era provocar un sufrimiento físico que se creía necesario para expiar el pecado o expulsar el mal.

Un ejemplo concreto fueron los métodos utilizados en el Hospital de Bedlam en Londres, fundado en 1247, donde los enfermos eran encadenados y confinados en celdas, a menudo en condiciones insalubres y de extrema dureza--hasta el punto que Bedlam ha llegado a inspirar varias películas de terror.

James Norris, un marine estadounidense que se reportó que tenía 55 años y había estado detenido en Bedlam desde el 1 de febrero de 1800. Alojado en el ala de los incurables del hospital, Norris había estado continuamente inmovilizado durante aproximadamente una década en un aparato de sujeción que restringía severamente su movimiento.

El régimen del hospital era una mezcla de castigo y devoción religiosa: cadenas, grilletes, candados y cepos aparecían en el inventario del hospital en esas épocas. Se creía que el impacto del castigo corporal podía curar algunas condiciones, mientras que el aislamiento se consideraba útil para que una persona "recuperara la cordura".

Estos tratamientos reflejaban la creencia de que el sufrimiento físico podía tener un efecto purificador y moralizador, basándose en la visión de la enfermedad mental como un castigo divino o una consecuencia del pecado.

Desde un modelo moral, los tratamientos para la "enfermedad mental" también incluían históricamente el uso de castigos físicos, confinamiento en instituciones en condiciones extremas y prácticas como la reclusión en celdas o habitaciones sin estímulos. La creencia subyacente era que el malestar mental se debía a fallos de carácter, comportamiento inmoral o falta de disciplina, y, por tanto, se recurría a métodos como la corrección mediante la fuerza, el aislamiento o incluso la coerción para "reformar" la conducta y forzar la conformidad con normas sociales o morales.

Eliza Griffin.

Ingresada en 1855  en Belam y

diagnosticada con "manía aguda".

Un ejemplo del tratamiento de la enfermedad mental vista como un defecto moral es el uso de medidas punitivas en los manicomios del siglo XIX. Las personas que mostraban comportamientos como depresión, ansiedad o manía eran vistas como moralmente deficientes o faltas de autocontrol. 

En el siglo XVIII, las razones morales para ingresar a personas en manicomios se basaban en la percepción de la enfermedad mental como una amenaza social y moral. La sociedad de la época entendía las conductas desviadas o irracionales como señales de inmoralidad o falta de autocontrol. Algunos de los motivos morales específicos para internar a las personas eran, entre otros:

• Preservar el orden social: Se creía que aquellos que mostraban comportamientos inusuales o perturbadores, como gritos, violencia o incluso tristeza extrema, ponían en riesgo la paz y la moralidad pública. Al internar a estas personas, las autoridades buscaban mantener el orden y evitar el "contagio" de estas conductas que se consideraban inmorales o perjudiciales para la comunidad.
• Proteger a la familia y la moral doméstica: Las familias que no podían controlar a sus miembros "perturbados" recurrían a los manicomios para evitar el deshonor o la vergüenza social. La enfermedad mental en un familiar se veía como un reflejo de debilidad moral o de fracaso en la estructura familiar. Internar a un miembro perturbado permitía a las familias mostrar que estaban tomando medidas para corregir el problema y restablecer la moral doméstica.
• Rehabilitación moral: En muchos manicomios, se utilizaban técnicas de disciplina y trabajo forzado bajo la creencia de que estas actividades podían reformar el carácter de los internos. La idea era que al someterse a la disciplina y a la estructura, los pacientes podrían recuperar el control de sí mismos y, por lo tanto, su moralidad, reintegrándose eventualmente en la sociedad.

Estas razones muestran cómo, en el siglo XVIII, el internamiento en manicomios no sólo era un intento de tratar la enfermedad mental desde un punto de vista rudimentario, sino también un mecanismo para mantener y reforzar las normas morales y sociales de la época.

La respuesta a estos supuestos defectos morales implicaba disciplina estricta y tratamientos duros diseñados para corregir el comportamiento desviado. Por ejemplo, se sometía a los individuos a aislamiento, sujeción física o incluso flagelación para "reformar" su carácter. En algunos casos, los pacientes eran obligados a realizar trabajos forzados como forma de rehabilitación, basándose en la creencia de que el trabajo estructurado y disciplinado podía corregir sus debilidades morales. El objetivo era inculcar autocontrol y conformidad con las normas sociales, tratando los síntomas de la enfermedad mental como si fueran consecuencias de un carácter defectuoso en lugar de una condición médica.

Este enfoque refleja una época en la que la enfermedad mental se entendía principalmente desde una perspectiva moral, lo que llevaba a tratamientos que enfatizaban la corrección, la disciplina y la conformidad en lugar de la compasión o el cuidado médico--y menos aún psicotérapéutico

El Modelo Médico

Está claro pues como el modelo médico representa en su momento un avance enorme respecto a tales prácticas brutales propias de visiones religiosas o morales--aunque téngase en cuenta que en el siglo XIX el "tratamiento" médico de la enfermedad mental incluía aún prácticas denigrantes, peligrosas o potencialmente letales y basadas en una comprensión rudimentaria o nula de las condiciones psicológicas. Algunos ejemplos incluían:

• Hidroterapia: Este tratamiento implicaba sumergir a los pacientes en agua fría o caliente durante largos periodos, a menudo de manera abrupta, para "calmar" su comportamiento. En algunos casos, se utilizaban duchas de alta presión que podían causar dolor y lesiones. La idea era que el choque térmico podría corregir o "enfriar" la agitación mental del paciente.
• Encadenamiento y restricción: Muchos pacientes eran mantenidos en condiciones de restricción física extrema, con grilletes, camisas de fuerza y cadenas. Se los ataba a camas o paredes en celdas oscuras, a menudo por períodos prolongados, bajo la creencia de que la inmovilización podría evitar el comportamiento violento o perturbador. Esto no sólo causaba sufrimiento físico, sino que era una forma de humillación y control.
• Rotational Therapy (terapia de rotación): Desarrollada por Erasmus Darwin, abuelo de Charles, esta práctica consistía en colocar al paciente en una silla suspendida que se hacía girar durante largos periodos. Se creía que el vértigo y la desorientación inducidos por el movimiento podían "reorganizar" la mente, pero en la práctica sólo causaba náuseas, angustia y agotamiento extremo.
• Sangrías y purgas: Siguiendo la teoría de los "humores" del cuerpo, se creía que algunas enfermedades mentales eran causadas por un desequilibrio interno que debía corregirse mediante sangrías o purgas. Se practicaba la extracción de sangre o se administraban laxantes potentes para "limpiar" el cuerpo, lo cual debilitaba aún más a los pacientes y los dejaba vulnerables.

Estos tratamientos reflejan la falta de comprensión y la visión punitiva que se tenía de la enfermedad mental en el siglo XIX, con un enfoque en la contención y el control más que en la curación o el bienestar de los pacientes.

Afortunadamente el incremento de la comprensión del malestar psicológico humano fue llevando a descartar tales prácticas denigrantes (e inútiles o letales) del propio modelo médico y a centrarse cada vez más en la farmacología--con la excepción del psicoanálisis tal como lo formula Freud a finales del siglo XIX que sí constituye un modelo psicológico en sí mismo.

Sin embargo, si bien es innegable el avance que ello comportó históricamente, también lo es que, en comparación con un modelo propiamente psicológico de la psicoterapia, el modelo médico presenta problemas distintivos.

En el discurso médico tradicional es común reducir a los pacientes a una etiqueta diagnóstica (porque interesa la patología en sí, no la totalidad de la persona), agruparlos en función de sus síntomas y tratarlos como un caso más dentro de una categoría predefinida. Esta perspectiva, centrada en la enfermedad o trastorno, despoja a los individuos de su contexto, sus historias y su identidad, enfocándose únicamente en lo que “va mal” en ellos. Las personas se convierten en depresivos, ansiosos o bipolares, sin tener en cuenta las narrativas personales que dan significado a sus experiencias. Esta visión fragmentada simplifica la enorme complejidad diferencial humana, impidiendo que se vean las oportunidades de crecimiento y transformación que provendrían de una conceptualización individualizada de la estructura y dinámica del sistema complejo de pensamientos, emociones, conductas y relaciones que deriva en el malestar particular del cliente.

El Modelo Psicológico desde el Constructivismo

Desde una perspectiva constructivista, la psicoterapia debe centrarse precisamente en la persona como un agente activo en la construcción de su realidad. En lugar de etiquetar y clasificar, se propone una aproximación que se enfoque en entender cómo cada individuo (y/o pareja y/o familia) conceptualiza su malestar y le da sentido. El problema deja de ser un síntoma que se hace encajar en un diagnóstico, y se convierte en una experiencia que tiene significado en el marco de la vida de esa persona.

Por ejemplo, en lugar de decir de alguien que es una persona con depresión o, peor aún, un depresivo, se explora cómo esa persona ha llegado a vivenciar y construir su experiencia de manera que ha derivado en un estado de tristeza y desmotivación que encaja con lo que socialmente se construye como depresión. Se indaga qué narrativas, valores, constructos y relaciones influyen en su manera de interpretar su situación y se colabora en la co-construcción de nuevas narrativas y sistemas de significado personal que le permitan afrontar y dar sentido a sus dificultades desde un lugar de agencia y posibilidad.

La alternativa constructivista invita a los terapeutas a ver a las personas en toda su complejidad y a trabajar junto a ellas, reconociendo que cada historia es única y que sería más útil en terapia sustituir las categorías diagnósticas por modelos de conceptualización de cada caso individual como herramientas flexibles al servicio de un entendimiento más profundo. Se trata de construir puentes entre la experiencia personal y las posibilidades de cambio, no de encasillar a las personas en etiquetas que las limitan.

¿Cómo ayudar a nuestros clientes a trazar mapas, tender puentes, reconstruir narrativas y seguir su a veces maltrecho viaje? Haz clic aquí para leer el siguiente post.

Referencias:

de Quevedo, J. L. (2023). The Serotonin Basis of Depression: Unraveling the Neurochemical Web. McGovern Medical School. Recuperado de [https://med.uth.edu/psychiatry/2023/12/11/the-serotonin-basis-of-depression-unraveling-the-neurochemical-web/](20). 

Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). Routledge.

 

El Gran Debate de la Psicoterapia

Aquí tenéis mi entrevista a Bruce Wampold en referencia a la segunda edición de El Gran Debate de la Psicoterapia, actualizada y revisada para ampliar la presentación del Modelo Contextual, que se deriva de una comprensión científica de cómo sanamos los humanos en un contexto social y explica los hallazgos de una amplia gama de estudios de investigación en psicoterapia. Este modelo proporciona una alternativa convincente a la investigación tradicional sobre el resultado de la psicoterapia que tiende a centrarse en identificar el tratamiento más eficaz para determinados trastornos mediante el énfasis en los ingredientes específicos del tratamiento. La nueva edición de la obra también incluye una historia de las prácticas curativas, la medicina y la psicoterapia, un examen de los efectos del terapeuta y una revisión exhaustiva de la investigación sobre factores comunes tales como la alianza, las expectativas y la empatía.

Psicodiagnóstico y psicoterapia: Reflexiones sobre la práctica, formación e investigación desde la Terapia Constructivista Integradora

 

La mayoría de los trastornos mentales no son enfermedades mentales. Entrada invitada. Por Gregg Henriques.

Estamos siendo testigos de como el sufrimiento surge de patrones desadaptativos en una sociedad con problemas.

Aunque algunos trastornos mentales sean también enfermedades mentales, muchos no lo son. Para entender lo que quiero decir podemos empezar con un buen ejemplo de un trastorno mental que también es una enfermedad mental. Una enfermedad se puede concebir como una “avería biológica” que resulta en daño. Dicho esto, las enfermedades mentales son condiciones que involucran procesos mentales deteriorados que pueden entenderse en términos de averías neurobiológicas nocivas. La enfermedad de Alzheimer es un buen ejemplo obvio. El funcionamiento neurobiológico del sistema de memoria y otros procesos neurocognitivos se descompone de una manera que deteriora los patrones de comportamiento mental de la persona. Sin embargo, los trastornos mentales más comunes que se tratan en psicoterapia no son enfermedades mentales.

¿Por qué nuestra sociedad piensa en tantos problemas mentales como si fuesen un "desequilibrio químico" que necesita ser tratado por profesionales, a menudo con medicamentos? Porque la ciencia natural, empírica, moderna y tradicional, ha tendido a ser reduccionista por lo que respecta a sus mecanismos y aún no ha desarrollado un buen modelo consensuado de los procesos mentales humanos. Como consecuencia la salud se suele enmarcar demasiado rígidamente en términos de medicina biológica, los campos médicos se basan en el conocimiento tradicional y hemos institucionalizado la idea de que la salud la tratan los médicos y que las enfermedades "reales" se deben a disfunciones biológicas.

La gran mayoría de los trastornos mentales son "afecciones neuróticas" que no pueden reducirse a mecanismos biológicos averiados. Mas bien las causan arraigados patrones desadaptativos de pensamiento, emoción, acción y relación que están asociados con el sufrimiento y la falta de realización.

Debido a que la sociedad moderna está bastante enferma, no es de extrañar que estemos presenciando una enorme crisis de salud mental. Es casi seguro que no se trata de una epidemia de cerebros averiados. Más bien estamos siendo testigos de como un gran número de personas no tienen idea de cómo lidiar con las emociones negativas ni de cómo es la satisfacción auténtica, un estrés masivo al tratar de alcanzar la visión consumista del éxito que constantemente se nos vende, un entorno informativo caótico, relaciones confusas y tensas entre identidades polarizadas y una sociedad que emplea un “modelo de píldora-enfermedad” de la salud mental que se deriva del hecho de que el conocimiento tradicional nunca ha llegado a desarrollar una buena resolución para el problema mente-cuerpo.

Sin duda, el modelo básico de salud mental humana es bastante claro. El bienestar psicosocial se logra cuando los seres humanos (a) se sienten conocidos y valorados por otras personas importantes para ellos; (b) se desarrollan y crecen en un entorno seguro que sepa cómo ser un refugio seguro que a la vez fomenta la exploración y el desafío; (c) tienen identidades claras y una buenas conexión entre la cabeza y el corazón; (d) son capaces de aprender y adaptarse con significado y propósito; y (e) se sienten conectados a una sociedad sana que tiene una relación también sana con el mundo natural.

La sociedad moderna no consigue demasiado bien este alineamiento. Está atomizada, por lo que es probable que sus individuos no formen parte de una comunidad saludable (de ahí la epidemia de soledad). Está anclada en las relaciones capital-trabajo que hacen que gran parte del intercambio humano se mercantilice e instrumentalice de modo que la influencia social y el control del refuerzo externo (es decir, el dinero) sea la norma, en lugar de serlo la conexión auténtica que engendra el sentido de que las personas son conocidas y valoradas. Sus sistemas de conocimiento están fragmentados y, debido a la Brecha de la Ilustración, son demasiado reduccionistas y mecanicistas.

Como consecuencia literalmente no sabemos cómo hablar sobre el alma humana y todavía tenemos que construir una filosofía/religión efectiva para el siglo XXI que permita el desarrollo de una orientación hacia la sabiduría que sea consistente con el conocimiento tradicional. Hemos perdido el contacto con la sabiduría y las virtudes que cultiva, y en su lugar tratamos de envolver en una burbuja de falsa seguridad a nuestros hijos, lo que sólo sirve para hacerlos más vulnerables. La conclusión es que nos enfrentamos a una crisis de salud mental porque la sociedad moderna está rota en términos de su capacidad para ayudar al alma humana a encontrar sustento y orientarse hacia el bien.

Visto así no es de extrañar que tanta gente esté sufriendo y atrapada en patrones desadaptativos. Sin duda la solución a esta triste situación no se halla en la terapia para todos. Más bien debemos unirnos; con nosotros mismos, con las personas importantes para nosotros, con nuestras comunidades, con nuestras naciones y con la Madre Tierra para comenzar el proceso de encontrar formas de ser que nos permitan cultivar colectivamente la energía de la sabiduría para los sistemas en todos los niveles de análisis en las décadas venideras.

El Dr. Gregg Henriques es profesor asociado de psicología en la James Madison University (JMU) y director del Programa de Doctorado Integrado Combinado en Psicología Clínica y Escolar de la JMU. Imparte docencia sobre psicoterapia unificada, personalidad y evaluación de la personalidad y psicopatología. Sus principales áreas de interés son la unificación teórica de la psicología y la promoción de una psicoterapia unificada.

¿Cómo funciona la psicoterapia?

Bruce E. Wampold, Ph.D., es Catedrático de Psicología y Profesor de Psiquiatría Clínica en la Universidad de Wisconsin-Madison. El Dr. Wampold es un investigador y teórico de primer orden que aporta el rigor de su formación en matemáticas y ciencias a la comprensión del resultado y proceso psicoterapéutico. Ha publicado más de un centenar de artículos científicos y es autor de la aclamada monografía “The Great Psychotherapy Debate”, que es una síntesis de la investigación empírica en psicoterapia utilizando métodos sofisticados y situada en un contexto histórico y antropológico. La APA entrevistó al Dr. Wampold acerca de cómo funciona la psicoterapia y lo que la investigación nos dice sobre de los diferentes tipos de tratamiento, incluyendo los fármacos.

Pregunta: ¿Cómo ayuda la psicoterapia a las personas exactamente?

Respuesta: Los pacientes suelen acudir a psicoterapia desmoralizados por explicaciones para sus dificultades que les dejan con la sensación de que su sufrimiento continuará indefinidamente. Los tratamientos psicoterapéuticos les proporcionan una explicación adaptativa para su sufrimiento--es decir, los pacientes entienden que pueden hacer algo para mejorar su situación. Esto les lleva a emprender acciones saludables; la psicoterapia les hace mejorar algunos aspectos de sus vidas, ya sea planteándose pensamientos más positivos, mejorando sus relaciones, expresando más adecuadamente sus emociones o mediante otros cambios positivos. El aspecto crítico no es qué tratamiento reciba una persona, sino más bien que el paciente sienta que ese tratamiento en particular es eficaz y que trabaje en colaboración con el terapeuta.

P: Usted ha estudiado en profundidad los datos de la investigación en psicoterapia.  ¿Ha conseguido entender mejor qué hace que la terapia funcione y qué podría hacer que un tipo de psicoterapia fuese más eficaz que otro?

R: La evidencia empírica en general, y también la que procede de mi propia investigación, indica que las diferencias entre los tratamientos en términos de beneficios para los pacientes son pequeñas, si no insignificantes. Esta observación se aplica a tratamientos diseñados para ser terapéuticos, aplicados por terapeutas competentes, con un fundamento psicológico convincente y compuestos por acciones terapéuticas que llevan a cambios saludables y útiles en la vida del paciente. Cuando estos tratamientos se comparan entre sí en ensayos clínicos el resultado típico es que son mejores que el no-tratamiento o que el placebo psicológico (que por lo general consiste en sesiones con un terapeuta que responde empáticamente pero no aplica activamente un tratamiento), pero que las diferencias entre ellos son pocas si es que las hay.

Sin embargo, las psicoterapias eficaces tienen elementos comunes. Por ejemplo, hay cientos de estudios que demuestran que una relación de colaboración y con un propósito claro entre terapeuta y paciente--lo que llamamos la alianza terapéutica--está relacionada positivamente con la mejoría. Esta relación se mantiene para todos los tipos de terapia. La alianza terapéutica es fundamental incluso en tratamientos farmacológicos para los trastornos mentales. El aspecto más importante de la terapia eficaz es que paciente y terapeuta trabajen juntos para ayudar al paciente a alcanzar sus metas en la terapia.

P: Algunos terapeutas consiguen consistentemente mejores resultados que otros, independientemente del tratamiento y las características del paciente. ¿Puede explicar por qué es así?

R: Los terapeutas más eficaces conocen la investigación y tienen un rango dinámico de opciones de tratamiento. La investigación indica que los terapeutas eficaces forman una fuerte alianza terapéutica con una amplia gama de pacientes. Son capaces de formar un vínculo con sus pacientes independientemente de las características de estos, y llevan al paciente a aceptar el tratamiento y a trabajar en colaboración con el terapeuta. Los terapeutas eficaces tienen una habilidad especial para percibir, comprender y comunicar mensajes emocionales y sociales a sus pacientes. También parece que siguen de cerca la evolución del paciente, ya sea informalmente o mediante el uso de medidas de resultado, y que están dispuestos a abordar los problemas que impiden el progreso terapéutico, incluyendo la relación entre terapeuta y paciente.

P: Los ensayos clínicos han demostrado que, para la depresión y la ansiedad, la psicoterapia es tan eficaz como los fármacos--y sin sus efectos secundarios adversos, tales como aumento de peso, problemas de sueño y pérdida de la libido. Entonces ¿por qué a tantas personas aún se les prescriben medicamentos en primera instancia y psicoterapia en el mejor de los casos en segunda?

R: De hecho, es preocupante saber que a pesar de la eficacia y seguridad de la psicoterapia un número cada vez mayor de pacientes están siendo tratados sólo con fármacos. La explicación de este fenómeno es compleja y está intrincadamente entretejida en el sistema de salud en Estados Unidos. En primer lugar, la industria farmacéutica gasta una enorme cantidad de dinero en publicidad de medicamentos psiquiátricos dirigida a los médicos y al público, lo que resulta en una percepción de que los trastornos mentales se deben a "desequilibrios químicos en el cerebro" que pueden ser remediados fácilmente con medicamentos. En segundo lugar, un número creciente de trastornos mentales están siendo tratados en centros de atención primaria y los médicos de atención primaria no están formados en psicoterapia y no conocen las terapias eficaces, pero sí están capacitados para prescribir medicamentos. En tercer lugar, los medicamentos psicotrópicos sugieren que el problema es biológico, lo que libera a los pacientes de la responsabilidad de sus acciones. Es más sencillo tomar una pastilla y seguir con la misma vida que aceptar que el cambio implica un esfuerzo intencional y con propósito.

Las organizaciones profesionales y los terapeutas tenemos que dar a conocer la psicoterapia como una práctica eficaz. Hasta ahora nos hemos basado en gran medida en la difusión informal--los pacientes que han mejorado gracias a la psicoterapia son nuestra mejor publicidad. Pero tiene que ser más deliberada, y un buen lugar para comenzar es en la formación de los médicos, que necesitan comprender la importancia de la salud mental y de la psicoterapia.

P: ¿Cómo determina usted como psicoterapeuta cuándo los fármacos son el curso de acción correcto para un paciente determinado? ¿Y cuál es la influencia del terapeuta al tratar a un paciente que también está tomando medicación?

R: Los servicios de salud son siempre más eficaces cuando se coordina la atención. La colaboración entre terapeutas, médicos de atención primaria y psiquiatras no es la excepción. Por supuesto, la consulta psiquiátrica eficaz requiere que el terapeuta esté bien informado sobre el trastorno y su tratamiento. Hay casos en los que la medicación es un complemento adecuado a la psicoterapia--por ejemplo, en el tratamiento de la depresión grave y persistente, el trastorno bipolar y algunos trastornos de ansiedad. Hay evidencia de que los psicoterapeutas eficaces son a menudo los mejores jueces de cuándo sus pacientes se pueden beneficiar de un programa de tratamiento farmacológico y de que pueden trabajar en colaboración con el paciente para obtener la mejor respuesta a la medicación.

En su mayoría, los psiquiatras y médicos de atención primaria no están capacitados para llevar a cabo psicoterapia, y esta no encaja bien en las prácticas médicas habituales. Sin embargo, hay muchos médicos que trabajan en colaboración con psicólogos para que los pacientes pueden hacer uso de tratamientos psicológicos eficaces. Con frecuencia los médicos están dispuestos a hacer tales derivaciones o a alentar a los pacientes a buscar ayuda psicológica si se lo piden. Los pacientes de los médicos de atención primaria que no son conscientes de la eficacia de la psicoterapia también pueden buscar derivaciones de amigos que se han beneficiado de la psicoterapia o de otras fuentes, como los colegios de psicólogos. En cualquier caso, desde mi punto de vista, las intervenciones psicológicas deben ser la primera línea de tratamiento y los medicamentos deberían ser utilizados sólo cuando la respuesta a las intervenciones psicoterapéuticas no son suficientes. Hay demasiadas personas que están tomando fármacos a pesar de que hay tratamientos psicológicos que podrían ser eficaces para su caso.

P: ¿Si yo fuera un cliente que va a terapia por primera vez, ¿cómo podría saber si alguien es un profesional eficaz y está ofreciendo el tratamiento adecuado? ¿Cuánto tiempo debería esperar que durase la terapia para un problema determinado?

R: Ante todo el paciente debe asegurarse de que el psicólogo que está considerando tiene todas las acreditaciones y títulos que debe tener. Idealmente, el paciente debería tener pruebas de que el terapeuta es eficaz—por ejemplo, ¿ha ayudado a otros pacientes en el pasado? Debido a que estas pruebas no suelen estar disponibles, los consumidores a menudo se basan en el testimonio de amigos a los que les ha ido bien el tratamiento. Después de que empiece la terapia el mejor indicio es la experiencia del paciente: ¿el terapeuta me entiende?, ¿el plan de tratamiento tiene sentido para mí?, ¿creo que el terapeuta me va a ayudar? Y lo más importante--¿estoy mejorando? Los pacientes suelen experimentar una respuesta positiva a la psicoterapia con bastante rapidez. Si un paciente no está haciendo progresos notables en varias sesiones debería comentar esto con el terapeuta (el terapeuta, a su vez, debería iniciar esta conversación con el paciente si no logra un progreso adecuado). Juntos, paciente y terapeuta determinan cuándo debe terminar el tratamiento y en general esto ocurre con relativa rapidez. Por supuesto algunos problemas requieren un tratamiento más prolongado.

La duración del tratamiento depende de los problemas o el trastorno, las metas del paciente, su historia clínica y características, los acontecimientos que ocurren fuera de la terapia (por ejemplo, un divorcio, un cambio en su situación laboral) y el propio progreso terapéutico. La evidencia indica que lo habitual es que la terapia termine cuando el paciente está funcionando de forma adecuada. Lo más común es que la psicoterapia dure entre seis y 12 sesiones, si bien los problemas complejos requieren un tratamiento más prolongado.

La American Psychological Association, en Washington, DC, es la principal organización científica y profesional que representa la psicología en los Estados Unidos y la mayor asociación de psicólogos del mundo. Cuenta con más de 150.000 investigadores, educadores, clínicos, consultores y estudiantes como miembros. A través de sus divisiones (en 54 ámbitos de la psicología) y sus afiliaciones con 60 asociaciones estatales, territoriales y provinciales estadounidenses y canadienses, la APA trabaja para el avance de la psicología como ciencia, profesión y medio para promover el bienestar humano.

This material originally appeared in English [http://www.apa.org/news/press/releases/2009/12/wampold.aspx]. Copyright 2009 by the American Psychological Association. Translated and reproduced with permission. The American Psychological Association is not responsible for the accuracy of this translation. This translation cannot be reproduced or distributed further without prior written permission from the APA.

Trastorno Obsesivo Compulsivo en niños: la psicoterapia es eficaz

Una de las críticas de la APA al DSM 5 es que la reducción del umbral diagnóstico de determinados "trastornos", combinada con un énfasis renovado en explicaciones médico-fisiológicas, puede fácilmente derivar en tratamientos farmacológicos precipitados y con efectos secundarios problemáticos.

En este contexto es interesante reseñar estudios como el publicado en Septiembre de este año en el Journal of the American Medical Association (nada sospechosa de sesgos psicologizantes) por Martin Franklin y su equipo. En él demostraban que la terapia cognitivo-conductual añadida al tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) pediátrico incrementa la eficacia del tratamiento haciendo que respondan a él más del doble de pacientes que los que reciben sólo fármacos.

Por cierto, ya se sabía que era así en el TOC en adultos, pero ahora la demostración de la eficacia se extiende a la población infantil.

Ante tales datos es realmente incomprensible e injustificable la insistencia en enfocar este tipo de situaciones como de origen y abordaje exclusivamente biológico: el modelo diatesis-estrés cada vez parece más convincente.

Franklin et al., en sus conclusiones, aconsejan estudiar cómo hacer que la psicoterapia sea más accesible en entornos comunitarios. No sería mala idea… ¡aunque parece que no va por ahí la tendencia en estos momentos!

NOTA MENTAL: Las capacidad de ayuda de la psicoterapia se demuestra consistentemente y se extiende a cada vez más ámbitos.

La reseña del estudio aquí: http://www.nimh.nih.gov/science-news/2011/adding-psychotherapy-to-medication-treatment-improves-outcomes-in-pediatric-ocd.shtml?WT.mc_id=rss

DSM 5 problematizado

La American Psychological Association (y no sólo una, sino varias de sus divisiones) han manifestado y hecho públicas críticas muy serias al DSM 5. De hecho han divulgado una carta a la que os podéis adherir.

El artículo de Psychology Today es de lectura imprescindible, así como la propia carta de la APA.

Parece que las críticas al "discurso del déficit", como le han llamado algunos construccionistas, trascienden a comunidades tradicionalmente disidentes y se generalizan. Los excesos del celo psicopatologizante sin duda son en parte responsables.

NOTA MENTAL: ¿Conseguiremos transformar por fin el monólogo patologizante en un diálogo transformativo?

El link aquí: http://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201110/psychologists-start-petition-against-dsm-5

DSM: Do Stories Matter? (y 2)

(Esta entrada sigue a la anterior. Todas las referencias son de los capítulos de Neimeyer, R.A., & Raskin, J.D. (2000) (Eds.). Constructions of Disorder: Meaning-Making Frameworks for Psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association.)



Evaluación psicológica: ¿Diagnóstico médico o diálogo transformativo?

En la sección siguiente de este volumen (compuesta por los capítulos de (i) Efran y Cook, (ii) Johnson, Pfenninger y Klion y (iii) Leitner, Faidley y Celentana) el enfoque tradicional del psicodiagnóstico también se somete a una desconstrucción y reconstrucción transformativa.

El capítulo de Efran y Cook resulta proverbial a este respecto, pues empieza equiparando toda la psicoterapia a una tarea diagnóstica, difuminando así la noción médica tradicional de que el diagnóstico y el tratamiento son procesos netamente separados que sólo pueden llevarse a cabo con éxito uno después del otro.

Siguiendo un enfoque influido por el constructivismo radical de Maturana y Varela—aunque no exclusivamente—y fuertemente fundamentado en una visión constitutiva y social del lenguaje, Efran y Cook proponen que la psicoterapia sea considerada un ejercicio de honradez (inter)personal. Plantean que lo que trae a los clientes a terapia no es necesariamente ningún tipo de “deficiencia” o síntoma de enfermedad mental, sino conflictos interpersonales disfrazados y mantenidos por ambigüedades lingüísticas.

Si bien no la mencionan en este trabajo en concreto, su perspectiva es en cierto modo paralela al concepto de Wittgenstein de “juegos de lenguaje”; formas lingüísticamente mediadas de pautar las relaciones y acciones conjuntas.

El capítulo de Efran y Cook da la sensación de que enfocan su trabajo terapéutico con sus clientes como si estos se estuviesen “haciendo trampas” en vez de jugar a sus juegos de lenguaje honestamente. Por supuesto, tal engaño puede exigirles que se  mientan a sí mismos tanto o más que a los demás.

La tarea de los terapeutas es así la de utilizar sus habilidades conversacionales deconstructivas y reconstructivas para identificar y poner en cuestión las confusiones e “hipocresías lingüísticas” de sus clientes y ayudarles a reconstruirlas. La terapia se convierte en un diálogo claro y directo orientado al fomento de la honestidad con uno mismo y los demás, a dejar de negar o fragmentar aspectos significativos de la experiencia, a asumir la responsabilidad sobre las propias opciones, preferencias y acciones. Vista así, la psicoterapia pasa de una “curación médica” a una conversación liberadora y renovadora.

Otra manera de deconstruir y problematizar el límite rígido entre “diagnóstico” y “tratamiento” es la que se plantea en el capítulo de Johnson, Pfenninger y Klion. En este caso, su oferta se basa en la noción clásica de George Kelly de “diagnóstico transitivo”, es decir, su idea de que las etiquetas diagnósticas no se deben utilizar como “casilleros nosológicos” sino como formas creativas y dinámicas de tender puentes entre el presente del cliente y su futuro para permitir que el terapeuta tome una parte activa en ayudar al cliente a construir tales puentes y a cruzarlos con seguridad.

El mismo enfoque del diagnóstico como forma de tender puentes que lleven a cambios significativos constituye el núcleo del capítulo de Leitner, Faidley y Celentana. En este caso, los autores presentan y comentan una serie de dimensiones a tener en cuenta si se quiere plantear el diagnóstico como transición: cuestiones evolutivas y estructurales, dimensiones interpersonales de la construcción de significado y componentes vivenciales.

NOTA MENTAL: La terapia como ejercicio de honestidad, el diagnóstico como transición... ¡no todas las metáforas de la psicoterapia tienen porque ser biomédicas!

DSM: Do Stories Matter? (1)

Recientemente se está difundiendo en webs y blogs de nuestro campo un manifiesto en contra del uso único e indiscriminado del DSM como criterio de diagnóstico clínico. Podéis consultarlo en este link y colaborar mostrando vuestra adhesión si así lo consideráis conveniente: http://stopdsm.blogspot.com/

Tanto si lo apoyáis como si no, su lectura vale la pena y es muy informativa respecto a varios de los debates que tradicionalmente han interpelado a posiciones teóricas como el constructivismo (y obviamente no sólo al constructivismo). Por ejemplo, encontraréis referencias a los Tratamientos Empíricamente Validados, a la preocupante deshumanización que comporta la estandarización de procedimientos y prácticas terapéuticas e incluso a la imposibilidad de entender la “realidad” clínica sin una visión teórica de la que partir—y en este blog defendemos que esa visión puede perfectamente integrar más de una.

Al respecto de estos debates y otros, reactivados por el manifesto al que me refiero, me ha parecido interesante reeditar, traducidos al español, algunos fragmentos de una book review que publiqué en su momento sobre este volumen: Neimeyer, R.A., & Raskin, J.D. (2000) (Eds.). Constructions of Disorder: Meaning-Making Frameworks for Psychotherapy. Washington DC: American Psychological Association.

Creo que estaréis de acuerdo en que el tema parece ahora incluso más actual que entonces, lo cual me lleva a recomendaros la lectura del libro de Neimeyer y Raskin como forma de profundizar en temas tan polémicos como clínicamente relevantes.

Este es uno de los fragmentos de la review (todas las referencias son de capítulos de la monografía; seguiré en otra entrada).

El DSM: ¿Verdad imparcial o construcción humana?

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association ha sido criticado en el pasado por su carencia de fundamento científico u objetivo y por depender de la negociación y el consenso como forma de establecer etiquetas diagnósticas. Tales críticas se fundamentan a menudo en ejemplos concretos y documentados de cómo una determinada etiqueta aparece o desaparece de ediciones consecutivas del DSM como resultado de presiones políticas o sociales. También mencionan frecuentemente la baja fiabilidad interjueces de algunos de los diagnósticos.

Sin embargo, Raskin y Lewandonsky observan acertadamente en su capítulo que tales críticas parten de la asunción implícita de que puede haber una manera científica y objetiva de establecer etiquetas diagnósticas; una forma que llevará finalmente a un elevado consenso interjueces.

Raskin y Lewandonsky adoptan una línea de crítica diferente basada en la noción constructivista de que lo que llamamos "realidad" es inevitablemente un producto de procesos personales, sociales y culturales de construcción del significado y no de una reflexión neutral sobre el mundo “tal como es”.

Así, el DSM no es objetable por no ser lo bastante "científico u objetivo" sino debido a las posiciones a las que su uso invita o bien imposibilita. Particularmente, los autores se oponen al uso de constructos diagnósticos con “derecho preferente”, es decir, a lo que en términos postmodernos se podría considerar un uso como narrativas totalizantes o como discursos que no dejan espacio a ninguna alternativa.

Ésta es la clase de juego de lenguaje en la cual, una vez que alguien es etiquetado como "depresivo" (o cualquier otro término diagnóstico) deja de ser considerado y tratado como cualquier cosa aparte de “un depresivo”.

Demasiado a menudo, ese uso preferencial y apropiativo del lenguaje del déficit hace que olvidamos que esa “depresiva” se llama Laura, que es una mujer de 45 años infelizmente casada cuya única hija está a punto de irse de casa para vivir con un hombre al que Laura no soporta, que se siente extremadamente sola porque su marido trabaja demasiado y que está haciendo frente a cambios significativos en su vida, incluyendo la pérdida de su trabajo, cuidar de su madre enferma y la muerte reciente y traumática de su único hermano en un accidente laboral.

Obviamente, la gente tiene historias que narrar sobre sí misma, pero las construcciones diagnósticas se convierten demasiado a menudo en una trampa mortal para las narrativas. Una vez se ha apoderado de la identidad, la etiqueta diagnóstica consigue atrapar a la persona en una historia de la que no le será fácil escapar.

Y como muestra un botón... esta crítica al uso despersonalizador de las etiquetas diagnósticas me ha hecho recordar la carta que Harlene Anderson (1996) incluyó en su libro sobre un enfoque postmoderno de la terapia y en la que una madre se dirige al personal médico encargado de la gestión del tratamiento de sus dos hijas para hacerles entender su frustración:


¿Por qué no nos ha ayudado la terapia familiar?
La anorexia tiene tanto un aspecto psicológico como uno físico y es necesario tratar los dos a la vez. Los métodos que han usado con nuestras niñas para hacer que coman mejor son en su mayoría desorientados, están mal planteados y a veces parecen incluso bastante malintencionados, y han conseguido más de una vez hacer que las cosas fuesen peor que antes. Han causado tanta frustración, desesperación, angustia y resignación que la terapia tenía que centrarse en gran medida en estas cuestiones mientras los demás aspectos eran pasados por alto.
Con demasiada frecuencia nuestras hijas han sentido que sus opiniones no eran importantes, que nadie estaba preparado para escucharlas y trabajar con ellas en lugar de a través de nosotros [los padres]. Les hubiese costado mucho menos sufrimiento (a ellas y a nosotros) si se hubiese dedicado más esfuerzo a intentar influir en su propia motivación, intentando explicar los peligros de la enfermedad, no de forma vaga sino muy concreta. Cooperen con la parte sana de las niñas, felicítenlas por sus éxitos, no las humillen y no les muestren tan abiertamente su desagrado. Sean firmes; ellas se dan cuenta de eso, se lo prometo, pero no crueles. Pongan facilidades para que crezca su respeto por ellas mismas. Si no tienen un deseo muy fuerte de mejorar no lo conseguirán.
Creo que una actitud más flexible hubiese sido útil en el trabajo con nuestra familia. A veces hubiese sido mejor hablar con todos nosotros, a veces con uno o dos... Estoy convencida de que ese método nos hubiese ido mucho mejor.
El hecho de que estén las dos enfermas a la vez hace nuestra situación mucho más que doblemente difícil de lo que hubiese sido si sólo hubiésemos tenido a una de las niñas enfermas. Creo que eso hubiese tenido que llevar al personal médico [y a los terapeutas] a pensar dos y tres veces si sus métodos eran realmente buenos para nuestra familia. Me hubiese gustado ver más humildad, inventiva e ingeniosidad en el tratamiento. Tenemos la sensación de que [los terapeutas] tenían una teoría y nos querían hacer encajar en ella, sin importar cómo se nos aplicaba, y de la misma forma tenían un método que han aplicado con nosotros con alteraciones mínimas a pesar de que se mostraba equivocado una y otra vez.
En resumen, intenten escuchar a nuestras niñas. No es imposible hablar con ellas. Somos muy conscientes de que en ocasiones es realmente difícil llegar a ellas, pero tienen que intentarlo. Da sus frutos al cabo de un tiempo y, en el peor de los casos, al menos se habrán ganado su confianza y eso es mucho... Tendrían que hablar con gente en la que puedan confiar, es decir, gente que las vea como seres humanos con un sentimiento de orgullo, justicia, integridad y dignidad.
Intenten escucharnos a nosotros [los padres]. Por supuesto el personal médico nunca se negó a escucharnos y hablar con nosotros, pero eso fue hasta que nuestra hija mayor cumplió 18 años, y desde entonces todo fue silencio... Muchas veces hemos tenido la sensación de que los médicos escuchaban lo que querían oír y pasaban por alto lo demás sin comentarios. En el mejor de los casos [lo que decíamos] era ignorado porque era poco interesante, imposible o se consideraba que eran tonterías muy sospechosas porque quienes lo decíamos éramos unos padres incompetentes totalmente controlados por sus hijas, y en consecuencia por su enfermedad. Pero conocemos a nuestra hija mucho mejor que nadie. Conocemos sus reacciones y sus sentimientos... sabemos cuándo se puede confiar en ellas mucho mejor que cualquier enfermera o médico.
Lo he intentado. He visto a otra gente intentarlo. La mayoría de veces he fracasado. Pero al menos he intentado aprender de mis errores, cosa que de momento no he visto que haga el equipo médico ni los terapeutas.

Anderson, H. (1996) Conversation, language and possibilities, a postmodern approach to psychotherapy. New York: Basic Books.

NOTA MENTAL: Sí, las historias sí importan. Tanto como las personas que las narran... porque de hecho las constituyen al narrarlas. Menospreciarlas en favor de discursos más simples y taxonómicos es menospreciar lo que nos hace más humanos: nuestra complejidad.