Evaluación de la imagen corporal: descarga de cuestionario adaptado y validado en español.

Desde el constructivismo se puede considerar el cuerpo como una experiencia (y una fuente de experiencias) candidata a la construcción de significado en el contexto de discursos y sistemas de constructos personales y prácticas discursivas relacionales, sociales y culturales. Estos procesos de construcción operan a múltiples niveles configurando la corporalidad como una vivencia multidimensional: el cuerpo es vivido a la vez como objeto (“me duele la cabeza”), como identidad (“soy esbelta y ágil”), como discurso (“cuidarse es importante y hay que estar en forma”) y como concepto cultural (“las personas corpulentas son más extrovertidas”).

La peculiaridad del cuerpo en relación a otras experiencias candidatas al significado es que en este caso nos constituye muy literalmente: no es que “tengamos” un cuerpo; es que lo somos. El dualismo característico del pensamiento occidental ha llevado a que nos veamos como mentes que habitan cuerpos, pero en un sentido profundo la separación entre ambos es un artificio cultural. No hay procesos mentales descarnados ni conciencia de corporalidad o experiencia sensorial sin procesos mentales. Karl Popper, por ejemplo, afirmaba que los órganos de los sentidos incorporan sus propias teorías referiéndose a la evidencia de que ya desde la percepción se dan fenómenos de cognición (nuestra visión busca y reconoce patrones activamente desde el nacimiento, no sólo “escanea” el entorno de forma neutral como podría hacer una cámara).

Esa conexión intrínseca es lo que me lleva a recordar la importancia de incluir la conciencia del cuerpo y de la imagen corporal en psicoterapia, algo que como decíamos en uno de los trabajos incluidos como enlaces en esta entrada se ha considerado a veces banal o secundario frente a los  procesos intelectuales supuestamente más elevados.

Sin embargo, la relevancia de la imagen corporal para nuestro trabajo clínico queda clara cuando se revisa la evidencia de que:

• Entre las personas que se consideran menos atractivas se encuentra mayor incidencia de fobia social, ansiedad social y locus de control externo.
• La satisfacción personal con el propio físico correlaciona con el grado de ajuste social percibido.
• La falta de atractivo autopercibido comporta un factor de riesgo para el desarrollo de diferentes patologías mentales, así como una complicación en el curso de su recuperación.
• El atractivo autopercibido del paciente es considerado como uno de los factores sociodemográficos que contribuye al buen pronóstico de la psicoterapia.
• Los problemas y síntomas asociados a la imagen corporal o a la corporalidad en general caracterizan a un buen número de patologías psicológicas (incluyendo los tan abordados trastornos alimentarios): la hipocondría, los trastornos dismórficos corporales, las alucinaciones somáticas propias de algunas formas de trastorno paranoide, los trastornos de identidad de género y las automutilaciones y autolesiones.
• Además, en los últimos años se han descrito otras formas menos comunes de patologías de la corporalidad tales como el síndrome de Munchausen, la adicción quirúrgica, la adicción a las transformaciones corporales cosméticas, la adicción al ejercicio físico y la musculación (“vigorexia”) y la apotemnofilia (el deseo obsesivo de que se ampute una parte del propio cuerpo).
• No hay prácticamente ningún trastorno psicopatológico sin correlatos en la esfera de la corporalidad, y en algunos de ellos esos correlatos son especialmente nucleares: el desagrado por el propio físico, la falta de apetitos sensuales y las preocupaciones excesivas por el cuerpo de los pacientes depresivos; las disfunciones corporales evidentes en los trastornos sexuales; las alteraciones de la imagen corporal en la psicosis…
• Por lo que respecta a la influencia de lo físico en lo psicológico, son evidentes los efectos traumáticos y en ocasiones emocionalmente devastadores de la pérdida de funciones o de partes del cuerpo debida a accidentes, cirugías invasivas o procesos patológicos, por ejemplo las desfiguraciones accidentales por quemaduras, las amputaciones quirúrgicas o como resultado de accidentes, las deformidades debidas a patologías genéticas o adquiridas…
• En la misma línea de lo anterior, también resultan evidentes en la clínica y en la investigación los efectos negativos para el estado de ánimo y la autoestima de algunos pacientes de alteraciones de su imagen corporal no tan dramáticas como las anteriores pero sumamente invalidadoras para ellos desde sus propios sistemas de constructos personales: el sobrepeso o lo contrario, los cambios corporales debidos a la edad o a condiciones de sus vidas, peculiaridades de su físico que viven como inaceptables

Teniendo en cuenta todo lo anterior, no es raro que en muchos procesos psicoterapéuticos aparezcan preocupaciones corporales asociadas que el terapeuta puede querer abordar y tratar como objetivo de su intervención.

Cuando esto es así, y para finalidades de evaluación del estado del cliente y de sus procesos de cambio o falta de ellos, parece muy conveniente disponer de un instrumento validado y clínicamente útil de evaluación de la imagen corporal.

Eso es precisamente el Cuestionario de Imagen Corporal (versión española del Multidimensional Body Self Relations Questionnaire reducido y adaptado) validado por nosotros en 2009 y utilizado en múltiples proyectos de investigación así como en la práctica clínica.

En su versión final, el Cuestionario de Imagen Corporal se compone de 45 ítems agrupados en cuatro factores, un primero más genérico y otros tres más específico: (1) Importancia Subjetiva de la Corporalidad (ISC, 30 ítems), (2) Conductas Orientadas a Mantener la Forma Física (COMF, 7 ítems), (3) Atractivo Físico Autoevaluado (AFA, 3 ítems) y (4) Cuidado del Aspecto Físico (CAF, 5 ítems). La fiabilidad del cuestionario, medida a través de su consistencia interna, es de 0,884. La de cada factor es la siguiente: ISC=0,940; COMF=0,807; CAF=0,709; AFA=0,842.

El Cuestionario de Imagen Corporal ha mostrado una buena validez predictiva al permitir discriminar en todos los factores menos en el COMF (a) un grupo de voluntarios sin problemas de imagen corporal de otro de pacientes con problemas en ese ámbito y (b) un grupo de pacientes antes de someterse a cirugía estética del mismo grupo después. En síntesis se trata de un instrumento de medida de la imagen corporal breve, fiable, válido y sensible al cambio, lo cual lo hace idóneo para su uso con pacientes en general, incluidos por supuesto los pacientes en psicoterapia.

De hecho, y a diferencia de otros instrumentos en este ámbito, no se trata de un cuestionario sólo orientado a medir problemas, sino a evaluar la imagen corporal en sí misma. Por tanto, no es sólo aplicable a personas de las que se sospeche que padecen algún tipo de trastorno dismórfico o insatisfacción corporal sino a cualquiera para quien se considere relevante la evaluación de su imagen corporal (se recomienda su uso con mayores de 15 años ya que en menores de esa edad puede no resultar adecuado). Esta peculiaridad dota al cuestionario de una posibilidad de uso mucho mayor que los que son específicamente sintomáticos.

En cuanto a la interpretación de los resultados es importante tener en cuenta lo siguiente:

El Factor ISC mide tanto la importancia atribuida al aspecto físico, a la salud y a la buena forma física como el concepto que se tiene de uno mismo en esas dimensiones. Por lo tanto, cuanto mayor es la puntuación en este factor mayor es la importancia subjetiva y mejor el autoconcepto en estos aspectos (apariencia, salud y buena forma). Puntuaciones muy altas indicarían que quien responde le da una importancia extrema al aspecto físico, la salud y la buena forma y que al mismo tiempo tiene un excelente concepto de sí mismo en estas dimensiones. Por el contrario, puntuaciones muy bajas indicarían que quien responde no le da importancia a su aspecto físico, salud y buena forma y que al mismo tiempo tiene un mal concepto de sí mismo en estas dimensiones.

El Factor COMF mide la frecuencia y regularidad de conductas orientadas a mantener la forma física. Por lo tanto, a mayor puntuación en este factor, mayor frecuencia y regularidad de ellas. Puntuaciones muy altas indicarían que quien responde dedica una gran cantidad de tiempo y esfuerzo a mejorar y mantener su forma física. Por el contrario, puntuaciones muy bajas indicarían que quien responde no dedica prácticamente ninguna atención a este particular.

El Factor AFA mide el atractivo físico autoevaluado y especialmente el atractivo sexual. Por lo tanto, a mayor puntuación en este factor más siente la persona que es sexualmente atractiva. Puntuaciones muy altas indicarían que quien responde considera que su cuerpo es sumamente atractivo sexualmente. Por el contrario, puntuaciones muy bajas indicarían que quien responde considera que el atractivo sexual de su cuerpo es casi nulo.

El Factor CAF mide la frecuencia de las conductas orientadas a cuidar del aspecto físico más externo (vestimenta, peinado, peso, movimientos) y a comprobar los posibles cambios en estos detalles. A mayor puntuación mayor frecuencia de esas conductas y mayor importancia atribuida a esos aspectos. Puntuaciones muy altas indicarían que quien responde está sumamente atento a su aspecto externo y lo comprueba muy a menudo. Por el contrario, puntuaciones muy bajas indicarían que quien responde no presta atención a su aspecto y no lo comprueba casi nunca.

El uso del Cuestionario de Imagen Corporal es libre y gratuito siempre que no se altere su estructura, que se mencione su origen y que no se destine a ningún fin comercial.

La forma correcta de citarlo es: Botella, L., Ribas, E., y Benito, J. (2009). Evaluación Psicométrica de la Imagen Corporal: Validación de la Versión Española del Multidimensional Body Self Relations Questionnaire (MBSRQ). Revista Argentina de Clínica Psicológica, XVIII, 253-264.

Es aconsejable leer el artículo en que se presenta su validación detalladamente antes de aplicarlo en la clínica o en la investigación. El trabajo se puede descargar aquí: http://goo.gl/tVv8DL (Bajo el epígrafe FULL-TEXT)

Igualmente es aconsejable leer el trabajo sobre imagen corporal que enmarca el uso del cuestionario. El trabajo se puede descargar aquí: http://goo.gl/8YNwFm 

Por último, el Cuestionario de Imagen Corporal en sí se puede descargar en este enlace: http://goo.gl/tVv8DL (Bajo el epígrafe SUPPLEMENTARY RESOURCES).

Si quienes utilicéis el cuestionario queréis informarme de los resultados obtenido en vuestros estudios estaré encantado de citarlos en mis propias investigaciones sobre el tema. Podéis contactar conmigo en lluisbg@me.com.

Narrativas de la depresión, narrativas de la ansiedad: similitudes y diferencias.

Acaba de aparecer uno de nuestros últimos estudios (Narrative assessment: Differences between anxious and depressed patients) publicado por la Dra. Berta Vall y por mi mismo en la revista Narrative Inquiry (2014), 132–152; doi 10.1075/ni.24.1.07val; issn 1387–6740/e-issn 1569–9935.

¿Cuál es el contexto del estudio?
A pesar de la innegable popularidad de los enfoques narrativos en psicoterapia, la mayor parte de los estudios sobre el lenguaje de los clientes en terapia se han centrado en aspectos específicos no narrativos, más que en los procesos narrativos en sí, probablemente por las dificultades de estudiar las narrativas como discurso significativo más allá de los aspectos más detallados del lenguaje que las conforma.

Es decir, si bien casi todo el mundo está de acuerdo en que la terapia es una actividad fundamentalmente narrativa, hay aún relativamente pocos estudios sobre cómo explican los clientes sus historias vitales que se centren no sólo en aspectos específicos sino en la narrativa en conjunto.

Nuestro estudio partía de la base de un consenso amplio respecto a tres puntos básicos que tienen claras resonancias constructivistas y narrativas: (1) las acciones y procesos humanos de construcción de significado adoptan una estructura narrativa, (2) la psicoterapia es una actividad fundamentalmente narrativa, y (3) la investigación narrativa debería centrarse en un enfoque macroscópico.

¿Qué objetivo tenía este estudio?
El objetivo de nuestro estudio era investigar los aspectos comunes y diferenciales entre un grupo de narrativas de 15 pacientes cuya demanda de psicoterapia se centraba en la depresión y 14 centrados en la ansiedad.

Es decir, queríamos saber cuáles eran las principales diferencias y similitudes entre las narrativas de los pacientes que acuden a terapia porque presentan ansiedad y los que se sienten deprimidos. (La descripción más detallada de las características de los participantes se encuentra en el artículo).

Para dividir las narrativas entre los dos grupos (depresión y ansiedad) utilizamos como criterio, en primer lugar, su motivo de demanda tal como se recogía en la información clínica de la que disponíamos y, en segundo, sus puntuaciones en los inventarios de Beck de depresión y de ansiedad respectivamente.

¿Qué material analizamos y de dónde provenía?
Las narrativas de los pacientes provenían de auto-caracterizaciones escritas durante la terapia y como parte de ella.

La autocaracterización fue propuesta originalmente por George A. Kelly y deriva directamente del enfoque crédulo adoptado por él. Su fundamento radica en lo fructífero de prestar atención a la autopresentación del cliente en sus propios términos. La utilidad final del análisis de la autocaracterización reside en su capacidad para generar hipótesis de diagnóstico transitivo y, consecuentemente, de planificación de las estrategias terapéuticas. 

La instrucción que se da al cliente como invitación es la siguiente:

Quiero que escribas una breve caracterización de (nombre del cliente) como si fuera el personaje de una obra teatral. Escríbelo como lo haría un buen amigo que le conociese muy íntimamente y le tuviese mucha simpatía, alguien que le conociese mejor de lo que quizá nadie pueda conocerle. Asegúrate de escribir en tercera persona. Por ejemplo, empieza diciendo "(nombre del cliente) es..." 

¿Cómo se analizaron las autocaracterizaciones?
En nuestro estudio las autocaracterizaciones de los 29 clientes se analizaron por medio de la Rejilla de Evaluación Narrativa—una combinación de dimensiones de análisis narrativo procedentes de las principales aportaciones teóricas a este ámbito. El instrumento y su forma de aplicación aparece detallado en el artículo.

¿Qué indicaron los resultados?
Los resultados indicaron que ambos grupos se distinguían en seis de las 22 dimensiones evaluadas. Concretamente, las narrativas de los pacientes deprimidos presentaban un mayor grado de:

• Variedad de personajes.
• Objetivación (nivel de complejidad sensorial de la narración, es decir, en qué medida incluyen detalles sensoriales específicos).
• Inteligibilidad/claridad de la meta valorada en la narrativa.

A su vez, las narrativas de los pacientes ansiosos presentaban un mayor grado de:

• Subjetivización cognitiva (nivel de complejidad cognitiva de la narrativa, es decir, hasta qué punto exploran la multiplicidad de la experiencia interna en términos de pensamientos).
• Metaforización (nivel de construcción metacognitiva y complejidad del significado de la narración).
• Inteligibilidad/estabilidad de la meta valorada en la narrativa.

En el caso de los clientes deprimidos, estos resultados dan la imagen de una forma de experimentar la vida marcadamente específica en cuanto a su grado de detalle, pero privada de contenido o significado emocional profundo (debido al alto nivel de objetivación). Al mismo tiempo sus objetivos narrativos son bastante coherentes y claros—como indica el alto nivel de inteligibilidad/claridad y, además, se da una notable variedad de personajes.

Estas dos últimas características podrían dar una impresión equivocada de un mundo de una gran riqueza interpersonal y un proyecto existencial muy claro. Sin embargo esto no es así debido a que el alto nivel de objetivación priva a la narrativa de cualquier sentido profundo de significado emocional. Por lo tanto, las narraciones de este grupo son objetivas y claras, pero también individuales, rígidas, y demasiado coherentes como para ser existencialmente relevantes.

En el caso de los clientes ansiosos, la combinación de resultados encontrado en nuestro estudio da una imagen de una forma de experimentar el mundo exageradamente detallada en la dimensión del pensamiento y la reflexión, muy explorada meta-analíticamente y estable.

¿Cómo se relaciona este estudio con investigaciones anteriores?
Nuestros resultados son coherentes con la investigación sobre la estructura del Sistema de Constructos Personales de los pacientes deprimidos que ha demostrado en repetidas ocasiones que la constricción (es decir, la reducción del campo de percepción con el fin de minimizar las incompatibilidades aparentes) se asocia con altos niveles de síntomas depresivos en los clientes con depresión.
Además, este patrón de constricción del sistema de constructos ha demostrado dar lugar a patrones rígidos y lógicamente consistentes de relaciones entre constructos, lo cual puede explicar nuestro resultado de un alto nivel de inteligibilidad/claridad.

Sin embargo, nuestros resultados parecen sugerir que los clientes deprimidos no siempre constriñen su "campo de percepción" excluyendo de él a personas; también pueden incluir a muchas en él pero centrarse únicamente en sus características superficiales a fin de evitar los procesos emocionales y de construcción de significado potencialmente dolorosos.

Por lo que se refiere a los pacientes ansiosos, nuestros resultados son coherentes con los de la Terapia Cognitiva basada en Mindfulness que demuestran que los pacientes ansiosos tienden a pensar demasiado y de manera rumiativa hasta el punto de no prestar suficiente atención a los detalles sensoriales y emocionales del "aquí y ahora”.
En la misma línea, la estabilidad resulta ser un problema en este caso porque este tipo de pacientes tienden a considerar sus pensamientos como la verdad absoluta y
son incapaces de descentrarse de ellos.

¿Qué implicaciones clínicas tiene este estudio?
Los resultados de nuestro estudio indican y refuerzan la idoneidad de centrar la terapia con estos pacientes en primer lugar en la construcción de una sólida alianza terapéutica basada en factores comunes—no perdamos de vista que de las 22 dimensiones narrativas analizadas sólo se daban diferencias marcadas en seis.

Vale la pena tener en cuenta que, según nuestros datos de investigaciones anteriores, en los pacientes ansiosos la correlación entre alianza terapéutica y síntomas es estadísticamente significativa en todas las sesiones desde la 3ª a la 12ª. Esta correlación indica la sensibilidad de la relación entre mejora sintomática y relación terapéutica en función de las dificultades de colaboración del paciente. También según nuestros datos de estudios anteriores, con los pacientes depresivos, especialmente difíciles en cuanto al establecimiento de una relación de colaboración, la calidad del vínculo terapéutico es menos predictora de la mejora que con los pacientes ansiosos.

Dicho esto, nuestros resultados también indican que la terapia con los pacientes deprimidos haría bien en centrarse en flexibilizar su forma de construir su experiencia (que a menudo les lleva a predicciones invariables de fracaso y frustración que actúan como profecías de autocumplimiento).

Por lo que respecta a lo interpersonal, sería aconsejable incluir como meta de la terapia con estos clientes el incremento de su capacidad de construir las relaciones interpersonales más allá de lo superficial; es decir, el fomento de su capacidad de profundizar en el conocimiento de los demás (a los que en general ven sólo como una fuente de invalidación o fracaso) sin sentirse amenazados por ello. La propia relación terapéutica puede ser un buen contexto para este incremento si se consigue salir del patrón autoinvalidante recursivo en que frecuentemente se encuentran estos clientes.

En cuanto a los pacientes ansiosos, nuestros resultados indican que se debería centrar la terapia en ayudarles a “pensar menos”, o mejor dicho, a pensar de forma menos rumiativa, más centrada en el aquí y ahora y no equiparando sus creencias subjetivas (teñidas de formas de construcción ansiógenas, claro) con la verdad absoluta. A la luz de estos objetivos se puede entender mejor la utilidad de técnicas de mindfulness en estos casos, por supuesto perfectamente complementarias con cualquier otra de preferencia personal del terapeuta que conduzca a los mismos resultados deseados.

¿Cuáles son las principales limitaciones del estudio?
Se trata de un estudio con un número pequeño de participantes. Si bien teniendo en cuenta a la metodología cualitativa de análisis del material eso no es necesariamente un problema grave, sí que limita la posible generalización de los resultados. Como siempre… se necesita más investigación.

¿Cómo puedo conseguir una copia del trabajo para leerlo con detalle?
Puedes solicitármela directamente por mail: lluisbg@me.com

¿Qué quedará del mindfulness después de la "revolución mindful"?

No hay duda de que el mindfulness está de moda. La portada de Time, conferencias de ejecutivos meditando, famosos como Arianna Huffington, Goldie Hawn, Hugh Jackman o 50 Cent declarándose practicantes de meditación, publicaciones de metaanálisis de 47 ensayos clínicos con más de 3.000 participantes, avales del Instituto Nacional de Salud Americano… Son muchos los indicios que han llevado a algunos autores a anticipar que mindfulness podría ser la “palabra del año” del Oxford English Dictionary en 2014 igual que lo fue selfie en 2013.

Ante tanta presencia mediática, y teniendo en cuenta la tendencia habitual de la psicología de crear modas pasajeras que son desbancadas por la siguiente, me parece oportuna una reflexión sobre los riesgos de la forma en que el concepto de conciencia plena se está integrando en nuestro contexto socio-cultural.

En primer lugar, los numerosos artículos que aparecen cada día sobre los beneficios de la práctica de la conciencia plena dan la imagen de que sólo con una breve y esporádica dedicación diaria solventaremos los problemas más variados de la vida. Por citar sólo algunos ejemplos recientes, en las últimas dos semanas han aparecido artículos en diferentes medios de comunicación que inducen a pensar que la práctica de la conciencia plena lleva a:

• encontrar trabajo,
• resistir la tentación de conductas no deseadas,
• superar estados depresivos durante el embarazo,
• resistir el estrés vacacional,
• desarrollar el auto-control de los estudiantes en la etapa escolar,
• mejorar el funcionamiento cardiovascular.

Todo lo anterior sumado a las decenas de beneficios del mindfulness que se han venido difundiendo en los últimos años da la imagen de que estamos ante una auténtica panacea terapéutica (y no sólo terapéutica sino existencial en general) que, además, comporta un esfuerzo mínimo por parte de los usuarios. En este sentido es importante darse cuenta de que los beneficios del mindfulness parecen abarcar todos los ámbitos de la experiencia humana y en algunos de los trabajos a los que me refería antes se habla de prácticas de sólo 12 minutos diarios… no es extraño que todo esto cree expectativas poco realistas.

Sin embargo, si bien es innegable que una actitud sostenida y consistente de conciencia plena del momento presente carente de juicios puede tener efectos enormemente beneficiosos para todos los ámbitos de la vida, también lo es que la clave reside justamente en que sea sostenida y consistente. En el fondo, tal y como siempre ha sido, los únicos cambios profundos y duraderos son cambios de hábitos. Habría que recordar que la conciencia plena no es una panacea y mucho menos si no se incorpora como hábito sino como simple moda pasajera. Bien entendida, la conciencia plena no es una práctica, es una actitud.

Por otra parte, debido a los múltiples beneficios de la práctica de la conciencia plena, se puede llegar a pensar que tiene por sí misma un efecto psicoterapéutico, es decir, que lleva a la reconstrucción de patrones problemáticos de emociones, cogniciones, acciones o relaciones. Pero esto no es necesariamente así. Lo básico en la práctica del mindfulness es la actitud de centrarse plena y consistentemente en el presente sin juzgarlo. Sin embargo, prácticamente todas las psicoterapias se basan, con mayor o menor énfasis, en (re)entender el pasado para (re)anticipar el futuro. Como se hace evidente, la combinación de mindfulness y psicoterapia, o la adición de prácticas de conciencia plena a la terapia, puede redundar en un beneficio para los efectos de ambas, tal y como han demostrado sobradamente intervenciones tales como la MBCT (Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness).

Dicha combinación entre psicoterapia y mindfulness, con todo, debe ser planificada con cautela y adaptada al sistema de construcción que el paciente emplea para dar sentido a su vida, a sí mismo y a su motivo de demanda. En su excelente trabajo Sitting Together: Mindfulness-based psychotherapy, Pollak, Pedulla y Siegel (2014) centran la práctica del mindfulness en psicoterapia en tres factores básicos con tres efectos diferenciados:

• concentración, o centrar la atención en un objeto fijo de la conciencia, lo cual puede ayudar a entender la forma en que funciona nuestra mente;
• atención abierta, o prestar atención a cualquier cosa que esté pasando a través de nuestra conciencia, lo cual puede fomentar una actitud de curiosidad y apertura a lo que surja en la vida; y
• aceptación, que implica el desarrollo de una actitud compasiva hacia nuestra experiencia y nosotros mismos. 

Precisamente porque se trata de efectos diferenciados, cada uno de ellos puede resultar más o menos relevante en cada caso concreto. Por ejemplo, un paciente sumamente ansioso puede ser inicialmente incapaz de mantenerse inmóvil y concentrarse en un contenido de su propia conciencia, y la frustración generada por esta dificultad en la práctica puede alejarle de ella e incluso ser construido por él como fracaso. Quizá en un caso así hubiese sido más viable una práctica de meditación caminando en que la conciencia se llevase a un contenido externo: música, olores del ambiente, percepción visual…

Otro ejemplo, imaginemos un paciente que repite un patrón problemático y autodestructivo de relaciones de pareja porque no tiene conciencia de él debido a que la fragilidad de su sistema de constructos en aspectos nucleares le obligaría a una revisión profunda que le provoca una comprensible sensación de amenaza. Conducirle a centrarse casi exclusivamente en la conciencia del presente podría tener efectos terapéuticos si le llevase a tomar conciencia de ese patrón para reconstruirlo. Desgraciadamente, al menos en mi experiencia clínica, a menudo los pacientes así utilizan las prácticas meditativas como forma de analgésico emocional y se alejan del origen de su problema en lugar de seguir el viejo adagio zen de salir del fuego atravesando el fuego (cosa que, comprensiblemente, les resulta difícil de aceptar). Esa pauta de evitación vivencial les puede conducir a la repetición del patrón autoinvalidante recursivo, como ilustraba en una entrada anterior. Quizás en este caso hubiese sido más acertada una tarea de revisión vital narrativa que ayudase al cliente a tomar conciencia de las regularidades problemáticas que están rigiendo su vida sin que él pueda evitarlo.

Este tipo de situaciones llevan a pensar que si bien para la práctica de la conciencia plena en sí misma son igual de relevantes y adecuadas las diferentes dimensiones que la componen, para su adaptación a la psicoterapia se ha de valorar cómo y en qué dimensión contribuyen a los procesos de cambio del cliente. En este sentido no son diferentes de decenas de técnicas terapéuticas: como la investigación ha demostrado repetidamente, no son las técnicas en sí mismas las que “hacen” nada al paciente, sino que es el paciente el que “hace” que las técnicas le ayuden a llevar a cabo los cambios que tienen sentido para él.

Por último, asistimos también (como era de esperar) a la proliferación de propuestas que mezclan lo que ellas denominan mindfulness con prácticas más o menos exóticas o alternativas sin ningún tipo de evidencia de eficacia y lo cubren todo de un aire de misticismo oriental que recuerda a los mejores tiempos de la época hippy mezclada con elementos de la New Age. Por supuesto tales prácticas no tienen nada que ver con el uso riguroso y serio de los programas de intervención psicológica basados en mindfulness, es más, en muchos casos basta una rápida visita a las webs en que se promocionan para darse cuenta de que ni siquiera están impartidas por profesionales de la salud mental debidamente formados y supervisados. Son simplemente una forma de lucro basada en la credulidad de muchas personas que sufren y buscan soluciones a sus problemas sin recurrir a ayuda profesional. Las asociaciones de mindfulness harían bien en controlar este tipo de ofertas si no quieren que lleven a un desprestigio progresivo de lo que sin duda es una valiosísima contribución al panorama de las técnicas de intervención psicológicas.

Patrones autoinvalidantes

El cliente es el protagonista

En lo que se refiere a las visiones del rol del cliente o paciente en la relación terapéutica, y al margen de los matices que provienen de las diferencias entre orientaciones teóricas, se pueden distinguir dos grandes concepciones: una consiste en posicionar al cliente en un rol básicamente pasivo de receptor de un tratamiento; su alternativa, por el contrario, concibe al cliente como un agente activo del cambio terapéutico.

Bohart y Tallman (1999) identificaron las premisas básicas de la primera de ambas concepciones (la del paciente como receptor pasivo de un tratamiento) centrándolas en las que sintetizo a continuación. 

• En la etapa inicial de la relación terapéutica la función del paciente es básicamente la de interferir lo menos posible en el proceso diagnóstico que el terapeuta establezca; es decir, el paciente debe aportar al terapeuta la información más objetiva, veraz y completa posible y someterse con su mejor disposición a los procedimientos requeridos por el proceso diagnóstico tal como el terapeuta lo considere conveniente.
• Por lo que respecta al tratamiento, y una vez establecido un diagnóstico diferencial objetivo, la función del paciente es la de cumplir con las prescripciones del terapeuta. La negativa u oposición a hacerlo así es equiparada a resistencia destructora del tratamiento y contemplada como un obstáculo serio a superar o vencer como precondición para que el tratamiento surta efecto.
• Las variables del paciente tales como su personalidad, motivación o recursos psicosociales se consideran, en el mejor de los casos, como placebos que, si influyen en el resultado del tratamiento, es debido a la sugestionabilidad del paciente o a su reactivi-dad a ingredientes inespecíficos no activos.

En cuanto a la segunda de las concepciones a las que me refería en el primer párrafo de este apartado, es decir la del cliente como protagonista del cambio terapéutico, Bohart y Tallman (1999) la resumieron en las premisas que siguen.

• El cliente no sólo no es un receptor pasivo de un tratamiento, sino que es el principal agente activo del cambio (con una contribución al posible éxito o fracaso final de éste mayor incluso que la del terapeuta y la del propio tratamiento). En este sentido las técnicas no "hacen" nada al cliente; es más bien el cliente quien hace uso de la técnica si ésta se ofrece en el contexto de una relación terapéutica facilitadora.
• Desde este punto de vista, el cambio terapéutico se da sobre todo en la vida cotidiana, y no sólo en la sesión de terapia. No hay duda de que el cliente lleva a cabo procesos de cambio importantes y significativos durante la sesión, pero tampoco de que estos tendrían poco o ningún efecto si no fuese porque están fundamentados en los cambios que está realizando en los patrones conductuales, cognitivos, emocionales y relacionales que caracterizan su vida diaria fuera del contexto terapéutico.
• En consecuencia, las variables del paciente a las que nos referíamos anteriormente (por ejemplo, personalidad, motivación o recursos psicosociales) se contemplan como esenciales para el éxito del cambio terapéutico, dado que son precisamente la base de la posible transferencia de los procesos intra-sesión a la vida cotidiana del cliente.

A pesar de las pretendidas diferencias en los ingredientes activos de los diferentes tratamientos psicoterapéuticos (fruto en ocasiones de concepciones teóricas divergentes) ningún modelo teórico ha demostrado hasta ahora superar a todos los demás en términos genéricos por lo que respecta a la eficacia de la terapia inspirada en sus principios. Eso hace pensar que todas las formas de psicoterapia que han demostrado su eficacia funcionan debido sobre todo a factores comunes entre ellas. Ahora bien, ¿en qué consisten dichos factores y cuál es el papel del cliente en ellos?

De entre los factores que explican el cambio terapéutico, al menos un 85% implican activamente al cliente. Así, un 40% de dicho cambio se explica por el efecto de factores que corresponden al cliente (por ejemplo, variables de personalidad) y a su entorno (por ejemplo, acontecimientos fortuitos o apoyo social) y que contribuyen a su mejoría independientemente de su participación en la terapia. Un 30% por factores comunes a todas las terapias independientemente de su orientación teórica entre los cuales aparecen de nuevo características del cliente. Un 15% por las expectativas del cliente respecto a la ayuda que recibe y/o credibilidad de la terapia tal como la percibe.

Es más, en la mayoría de estudios se encuentra una relación positiva significativa entre la alianza y el resultado final de la psicoterapia—independientemente de la orientación teórica, formato o duración de esta. La calidad de la alianza terapéutica (o falta de ella) permite predecir los abandonos prematuros del tratamiento. Estos resultados se cumplen especialmente cuando la alianza es evaluada por el cliente, es decir, cuando es su vivencia subjetiva de la relación la que se evalúa. Teniendo en cuenta que la alianza terapéutica se define como combinación de acuerdo sobre objetivos de la terapia, acuerdo sobre las tareas relevantes para el cambio y vínculo emocional seguro entre terapeuta y paciente, de nuevo la contribución del cliente resulta obviamente fundamental.

Así, las variables del paciente que más contribuyen al establecimiento de una buena alianza han demostrado, de nuevo, ser factores relacionados con características del cliente como persona (calidad de sus relaciones sociales y familiares, motivación, expectativas, actitudes, estilo de apego).

Ante toda esta evidencia parece mucho más fundamentada la visión de la psicoterapia como relación de construcción colaborativa y el cliente como protagonista activo del cambio terapéutico que la de la terapia como relación de autoridad asimétrica y el cliente como receptor de un tratamiento. En este sentido Hubble, Duncan y Miller (1999) sugirieron que de lo anterior se derivaban una serie de implicaciones clínicas a tener en cuenta en la práctica de la terapia.

En primer lugar, y dada la importancia de los factores del cliente, estos deberían potenciarse todo lo posible en el curso de la terapia. En este sentido, el centro de atención del terapeuta debería ser precisamente el cliente, y no exclusivamente sus problemas o patología que demasiado a menudo ocupan nuestra atención más que la persona del paciente que las experimenta. Por otra parte debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de “héroe de la terapia” del que la investigación le hace merecedor. Además, la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados basados en un paciente prototípico que no existe fuera de los manuales.

En cuanto a los factores de la alianza terapéutica, y dada su fuerte contribución al éxito de la terapia, deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.

Por lo que respecta al efecto de las expectativas del cliente (el quizá mal llamado “efecto placebo”), deberían también ser potenciadas por el terapeuta. Eso implica, entre otras cosas, creer en la capacidad de cambio del cliente y en la propia competencia como terapeuta. Así mismo, orientar la terapia hacia la construcción de un futuro más esperanzador es una forma de mantener esas expectativas, igual que lo es validar y afirmar el control personal del cliente sobre sus circunstancias en la medida de lo posible.

Finalmente, es deseable potenciar la eficacia de las técnicas—que, si bien no tienen la exclusividad sobre el éxito final de la terapia que algunas orientaciones les atribuyen, han demostrado ser importantes al menos en un 15% de dicho éxito. Para ello es importante que el terapeuta se guíe por modelos teóricos que le aporten estructura y foco a sus hipótesis e intervenciones, aunque dichos modelos no tengan porque ser ortodoxos y puedan perfectamente provenir de la integración teóricamente coherente y técnicamente ecléctica de diferentes tradiciones. Precisamente dicha actitud integradora es la que permite adaptar la teoría al cliente, no el cliente a la teoría, potenciando aún más el efecto de las técnicas. Es más, es aconsejable emplear las técnicas al servicio de los factores comunes a las diferentes terapias, pues muy probablemente sean estos los auténticos ingredientes activos del tratamiento, por paradójico que pueda parecer desde una lectura exclusivamente biomédica de la psicoterapia.

Bohart, A.C., & Tallman, K. (1999). How clients make therapy work: The process of active self-healing. Washington, D.C.: American Psychological Association.

Hubble, M.A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (Eds.) (1999). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press.

Seeing the world through my own lenses (1)