Formulación de caso mediante Mapas Cognitivos Borrosos

 

Future Past

Decía Lawrence Durrell que "Solo en los silencios del artista se puede ordenar, reelaborar y hacer que la realidad muestre su lado significativo. Esta forma de dar sentido a la realidad reordenándola puede transformarse fácilmente en una obra de arte." No hay duda de que el tiempo impone su propia flecha, inexorable e inmisericorde, avanzando siempre en una sola dirección por lo que respecta a la "vida real" en el sentido puramente cronológico. Esa flecha siempre hacia adelante es la que impone la dirección de la primera parte de la noción de Bertha Mook de que la vida se vive mientras se narra [y se narra mientras se vive], y Kierkegard nos recuerda que se vive hacia adelante, [pero se entiende hacia atrás].

Efectivamente, vivimos hacia adelante, inevitablemente empujados o arrastrados por la flecha del tiempo, e incluso la sensación subjetiva de que el tiempo se detiene en momentos de extremo sufrimiento (o de extremo deleite) no deja de ser eso, subjetiva, porque mientras suceden momentos así el reloj corre igualmente, lo que conlleva a veces la desagradable sorpresa de que si bien nuestro tiempo personal estaba detenido, el del mundo seguía avanzando sin nosotros... sus ojos se cerraron y el mundo sigue andando decía el tango.

Y sin embargo en esos silencios del artista en el sentido durrelliano,  en esos momentos de narrar lo vivido, de entender, de ser en lugar de hacer como los llama Kabat-Zinn, la construcción de significado se libera de constricciones físicas cronológicas y se nos hace infinitamente posible gracias al efecto de nuestra capacidad reflexiva y a la memoria autobiográfica propia de nuestra especie. Podemos esparcir nuestros acontecimientos vitales sobre una superficie atemporal, a modo de multiverso existencial, y jugar a reordenarlos para ver, de nuevo en sentido durrelliano, qué lado significativo muestran. Y digo podemos muy consciente como terapeuta de que a veces nuestras propias restricciones sistémicas inter e intrapersonales son tan o más impositivas que la propia flecha del tiempo. De que a veces no es que no sea posible reconstruir nuestra narrativa, sino que no nos es posible a nosotros aquí y ahora. De que por un terror atávico al vacío existencial momentáneo previo a dar nuestro particular salto de la fe narrativo acabamos en el dilema que identificaba Faulkner cuando decía que entre la pena y la nada me quedo con la pena.

Pero aquellos intrépidos navegantes del multiverso narrativo que no nos conformemos con la pena, al quedar liberados de la tiranía de la flecha del tiempo podemos experimentar con posibilidades potencialmente infinitas que normalmente no nos permitimos... ¿qué sentido tendría reescribir mi vida como si el pasado fuese imprescindible para el presente, como si todo lo que he vivido fuese necesario para llegar a hoy? O por ejemplo ¿si hablase ahora con mi yo adolescente qué le diría para que tenga sentido lo que va a vivir pero a la vez no se lo impida por el hecho de saber demasiado antes de tiempo? (el clásico dilema del viaje en el tiempo que apasionaba entre otros a Asimov y que ha dado lugar a todo un género literario y cinematográfico en sí mismo a la vez que a una pléyade de producciones científicas... solo que en este caso en un plano psicológico y cien por cien personal).

Por extensión... puedo escribir una carta del yo/autor desde el futuro dirigida a un yo/personaje de cualquier punto del pasado pero focalizada en cómo cada punto de giro del pasado llevaba a ese futuro presente. Escrita desde una posición de autor omnisciente que conecta los puntos del pasado para entender el presente (futuro). La vida se vive desde el presente hacia el futuro pero se entiende desde el presente hacia el pasado. Podemos mover la ubicación temporal de ese presente convirtiéndolo en un futuro presente que reflexiona sobre el futuro pasado. 

Más ejemplos...

¿Cuál es la verdad más dura que he aprendido?

¿Qué es lo más valioso que he aprendido de esta vida?

Si tuviera otras tres vidas por vivir, ¿qué haría en cada una de ellas?

¿Qué sería diferente ahora si hubiera hecho una elección diferente?

¿Cuáles son las cosas que me mantienen en marcha?

¿Qué tipo de persona quiero ser?

¿Qué línea de trabajo planeo seguir en el futuro?

¿Dónde quiero estar dentro de 5, 10 o 15 años?

¿Cómo puedo mejorar mi vida.

Si descubriese que voy a morir mañana, ¿cuáles serían las tres cosas de las que más me arrepentiría?

Asumiendo que mi vida es una historia y yo soy el autor, ¿cómo es mi final feliz?

Elegir eventos del pasado que han quedado suspendidos, no construidos, no narrados, y entramarlos entre sí ¿a qué historia de mí mismo en el pasado da lugar? ¿a qué futuro alternativo? ¿quién pasa a formar parte de él, o quién deja precisamente de serlo?

Una línea narrativa dominante de un self único puede explicar algunas experiencias, pero para explicarlas todas se necesitaría una narreativa múltiple narrada por un self polifónico.

Las preguntas creativas que puden dar lugar a respuestas que te cambien la vida se tornan literalmente incontables una vez liberados de la tiranía del tiempo... Oh time thou art a heartless bitch, parafraseando a Sheldon Cooper cuando se refiere a la gravedad y su molesta tendencia a hacer que se nos caigan las cosas. El tiempo no hace necesaria o literalmente caer cosas de nuestras manos, pero sí a veces hace que se volatilicen, que decaigan, por ejemplo, esperanzas e ilusiones.

Esparcir eventos en un espacio atemporal, multidimensional... hacer emerger diferentes historias con cada nueva elección de eventos a entramar... jugar con la enorme libertad que nos abre el no ser empujados o arrastrados por la inmisericorde flecha del tiempo (oh time, thou heartless bitch)... al final tiene todo ello mucho que ver con lo que sucede en terapia cuando esta va más allá de la simple búsqueda de soluciones a problemas, cuando se convierte en lo que Kelly llamaba una aventura ontológica.

¡Adelante!, pues; o, más bien, ¡adelante, atrás, hacia arriba, abajo, hacia los lados, saltando alegremente entre dimensiones cuánticas de espacios en un multiverso existencial y narrativo mientras re-editamos continuamente nuestra particular Guia del Autoestopista Galáctico...! Total... el Pirata de Espronceda ya decía que y si caigo... ¿qué es la vida? Por perdida ya la dí cuando el yugo del esclavo como un bravo sacudí. Liberemos nuestra capacidad de re-narrarnos y re-vivirnos siempre que queramos--sin exagerar y perder la vida en el intento, claro está. Corren tiempos tan complicados y constreñidos que nos va a hacer falta no solo como individuos sino como colectivo de pasajeros de un planeta a la deriva que más nos vale cuidar y convertir en un lugar mejor del que nos fue dado, al menos mientras estemos a tiempo--y ese tiempo sí que avanza inexorable.

¡Feliz vuelta al cole a tod@s!

So don't you cry

For what will never last

Each moment created in time

It's all a future past

That we are living now

--Duran Duran (Future Past)

Recensión de Libros: La Construcción del Cambio Terapéutico. Entrada invitada. Por Meritxell Pacheco.

El Dr. Botella nos ofrece la madurez de sus 30 años de práctica psicoterapéutica, docencia e investigación, y siendo siempre una inspiración para quienes tenemos el privilegio de acompañarle desde las aulas y despachos de la FPCEE Blanquerna hasta donde su pasión por el proceso psicoterapéutico, las relaciones y el constructivismo le lleven. Un viaje como el que el propio Dr. Botella nos propone en este libro: hacia el conocimiento de lo más profundo y lo más simple, aunque no menos valioso, de la relación, la teoría y la técnica psicoterapéuticas. Este es un libro que sintetiza ese saber co-construido día a día, siempre reflexionado, y aportando la mirada lúcida de alguien con una forma única de mirar las relaciones humanas en general y el proceso psicoterapéutico en particular.

Luis Botella es también un infatigable viajero, amante de la música y la literatura. Y eso se refleja también en su libro, repleto de referencias literarias y musicales, e incluyendo el epílogo “siete consejos y seis viajeros”. Esos siete consejos y la historia apócrifa de los seis viajeros reflejan gran parte de lo que el libro pretende ser, un instrumento para la gestión de las competencias del terapeuta, que cada cual comprenderá y aplicará a su manera. My way. ¿El My way de Sinatra, o el de Sex Pistols, o el de alguna de las más de 100 versiones que existen de esa canción? Pues a eso me refiero, cada cual se aproximará al texto según el bagaje que lleve, según cómo y con quien lo haya co- construido.

Y a alguien puede sorprenderse de que empiece la recensión del libro por el final. Quizás es porque no se trata de un epílogo convencional; el epílogo y los apéndices aportados, el primero sobre el constructivismo relacional, y el segundo sobre los últimos avances en integración en psicoterapia, constituyen el mapa con el que emprender el viaje propuesto. El autor propone en el apéndice que el lector haga el uso que prefiera de esta parte final del libro: que la use a modo de introducción a la base teórica y conceptual del libro, a modo de conclusión o reflexiones finales, o como ampliación del contenido del libro. Yo me atrevo a sugerir que quien no tenga un conocimiento previo de la base teórica que el Dr. Botella maneja, empiece por el final. Por otro lado, quienes ya estén previamente en contacto con esa base teórica, pueden meter el mapa en el equipaje y consultarlo en caso de necesidad.

Y yendo, ahora sí, al inicio, Luis Botella presenta el libro como una síntesis de todo su bagaje como psicoterapeuta, docente e investigador a lo largo de los años, y contextualiza la revisión final del manuscrito en el contexto de la pandemia que sigue desolando al mundo. Le imagino revisando el texto durante el confinamiento y esperando poder aportar al mundo un mensaje optimista y de contenido riguroso para poder lidiar con el sufrimiento humano, centrándonos en trabajar con los recursos y las fortalezas, más que sobre los déficits. En el libro, el autor presenta la Terapia Constructivista Integradora (TCI) como un enfoque “centrado en competencias, colaborativo, constructivista relacional e integrador para la gestión de los recursos del terapeuta en la práctica clínica” (Botella, 2020, p. 15). La TCI combina, entre otras cosas, las recomendaciones de la American Psychological Association, APA, sobre la práctica basada en la evidencia, con las reflexiones procedentes de innumerables horas de práctica psicoterapéutica, de la investigación en psicoterapia y de la co-construcción con consultantes, compañeros y estudiantes. El Dr. Botella parte de la consideración de la psicoterapia como reconstrución colaborativa de la experiencia, con base teórica en el constructivismo relacional, fundamentada en la investigación de resultados y procesos psicoterapéuticos, y técnicamente integradora.

El primer capítulo del libro, El rol del cliente en la relación terapéutica: Concepciones básicas, evidencia empírica e implicaciones prácticas, sitúa al cliente en agente activo del cambio. Partiendo de los principales resultados científicos sobre variables de la relación terapéutica, pone el énfasis en los fundamentos de una construcción colaborativa de la relación terapéutica, en oposición a los discursos del déficit, del etiquetaje psicopatológico y, en definitiva, de la consideración de la posición jerárquica superior del terapeuta que impera en los modelos objetivistas de los procesos de cambio psicológico humano.

En cuanto al segundo, Comprensión sistemática de la demanda del cliente, el autor presenta una visión ecológica de la demanda de ayuda, que incluye la cosmovisión del cliente y sus valores socioculturales de referencia. En un contexto de colaboración terapéutica, el profesional conceptualiza la demanda a partir de la construcción de hipótesis transitivas, que guían las decisiones terapéuticas, y que irán variando en función de lo que cliente y terapeuta vayan co-construyendo. El Dr Botella expone distintos procedimientos de conceptualización terapéutica y ejemplifica sus argumentos con viñetas clínicas.

En el tercer capítulo, Conceptualización de casos mediante Mapas Cognitivos Borrosos, el Dr. Botella explica el origen de los Mapas Cognitivos Borrosos, MCB, como extensión de la lógica binaria, explorando los límites de la claridad y la borrosidad en el uso del lenguaje natural. Enfatizando los procesos conversacionales en la construcción de la intervención terapéutica y huyendo de clásicos posicionamientos binarios que se alejan de la borrosidad natural de la construcción de la experiencia, el autor enseña cómo utilizar un Mapa Cognitivo Borroso para conceptualizar y planificar casos. Presenta también el MCB-FRP, Mapa Cognitivo Borroso del proceso de Formación y Resolución de Problemas humanos, como modelo de simulación y toma de decisiones terapéuticas.

El cuarto capítulo, Planificación del Proceso Psicoterapéutico, se destina a explorar la relación entre metas, objetivos, estrategias y técnicas que, por supuesto, no es lineal. La clarificación de metas y de estrategias terapéuticas llevarán al diseño de tareas terapéuticas acordadas con el cliente, atendiendo a su singularidad personal y a la de su demanda así como a los recursos disponibles. El Dr. Botella explica detalladamente este proceso y lo ilustra a partir de conversaciones y decisiones terapéuticas.

En cuanto al quinto capítulo, El desarrollo de la terapia como acción conjunta, el autor incide en el desarrollo colaborativo de la terapia, competente y flexible. Presenta numerosas propuestas técnicas, procedentes de distintas orientaciones terapéuticas compatibles con la base constructivista de la TCI, y aporta también varios instrumentos para monitorizar la evolución del proceso psicoterapéutico y de la alianza terapéutica.

Coherentemente con el rigor científico del autor, el sexto y último capítulo, Evidencia de la eficacia y proceso de la Terapia Constructivista Integradora, se destina a la demostración de la eficacia de la TCI así como al análisis pormenorizado de sus procesos. En este capítulo se presentan datos procedentes de 239 clientes con gravedad clínica que concluyen la reducción sintomática estadísticamente significativa así como un mayor bienestar subjetivo y funcionamiento psicosocial general, igualmente estadísticamente significativos, al final de la intervención. Se evidencia también la ya clásica relación entre alianza terapéutica y cambio sintomático.

A modo de conclusión, el libro es un magnífico aporte ya que sintetiza décadas de investigación sobre la eficacia y el proceso psicoterapéutico, presenta una base teórica madura y fundamentada en la evidencia empírica, y además es de lectura amena puesto que incluye numerosas viñetas clínicas, ejemplos prácticos y aportes técnicos que serán inspiradores y útiles para los psicoterapeutas. Cada uno llegará a un lugar distinto con la lectura de este libro, y el camino lo vivirá también a su manera, pero será seguro un trayecto inspirador, optimista y posibilitador.

Botella, L. (2020). La construcción del cambio terapéutico. Desclée De Brouwer. ISBN: 978-84-330-3124-2

(Esta recensión fue publicada originalmente en la Revista de Psicoterapia y se reproduce aquí con permiso de la autora y del director de la misma).

Mapas Cognitivos Borrosos y Psicoterapia Constructivista Integradora

La psicoterapia concebida desde un punto de vista constructivista ha sido metafóricamente equiparada por Robert A. Neimeyer a crear un puente empático con el cliente, cruzar ese puente, mapear el territorio de significados del cliente y ampliarlo, una metáfora que por extensión caracteriza probablemente a casi cualquier encuentro humano significativo. La Psicología de los Constructos Personales (PCP) ha sido enormemente útil en el proceso de creación de métodos para mapear los mundos de significados de nuestros clientes de manera no prescriptiva y centrada en el cliente, tales como la Rejilla y la Autocaracterización, por nombrar los dos más obvios. Al mismo tiempo, y desde dominios algo diferentes, el uso de Mapas Cognitivos Borrosos (MCBs) ha avanzado significativamente en las últimas décadas en el estudio de mapas de significados individuales y compartidos en áreas como la empresarial (para la planificación de productos y apoyo a la toma de decisiones), economía, educación, medicina (para diseñar modelos de sistemas y proporcionar sistemas de diagnóstico y apoyo a la toma de decisiones), ingeniería (para modelar y controlar sistemas complejos), planificación de proyectos (para analizar las dependencias mutuas entre los recursos del proyecto), robótica, aprendizaje asistido por ordenador, sistemas expertos y, más recientemente, en la investigación en ciencias sociales como una herramienta de apoyo a la toma de decisiones en colaboración--por ejemplo en la planificación de los recursos naturales. Los MCBs se parecen a los mapas conceptuales estándar porque están compuestos por un conjunto de nodos y aristas que los conectan. La diferencia es que en un MCB los nodos se entienden como conjuntos borrosos y las aristas ponderadas (también no binarias) como la relación causal entre los nodos que conectan. Un conjunto borroso (frente a uno dicotómico o nítido) es aquel en el que la pertenencia de sus elementos no está limitada a 1 ó 0, sino que puede asumir un rango en el intervalo [0,1]. En el artículo y el video que tenéis a continuación se aborda en qué medida los MCBs y la lógica matemática que incorporan son coherentes y compatibles con la PCP y se presenta un procedimiento para derivar tanto MCBs como Gráficos de Comportamiento a lo Largo del Tiempo a partir de Rejillas de repertorio (o de cualquier otra forma de acceder a las construcciones del otro, de hecho) y usarlos para dar sentido, planificar e incluso simular el proceso psicoterapéutico.

Psicología y Pseudociencia

Os comparto el video de la mesa de trabajo sobre Psicología y Pseudociencia en la que tuve el placer de estar presente como ponente invitado durante la VIII Jornada de Excelencia e Innovación en Psicología en Madrid el 17 de diciembre de 2021. Aprovecho para agradecer al Prof. Marino Pérez su amable invitación y para felicitar al resto de compeñeros de la mesa por sus excelentes presentaciones que podéis ver aquí.

El Gran Debate de la Psicoterapia

Aquí tenéis mi entrevista a Bruce Wampold en referencia a la segunda edición de El Gran Debate de la Psicoterapia, actualizada y revisada para ampliar la presentación del Modelo Contextual, que se deriva de una comprensión científica de cómo sanamos los humanos en un contexto social y explica los hallazgos de una amplia gama de estudios de investigación en psicoterapia. Este modelo proporciona una alternativa convincente a la investigación tradicional sobre el resultado de la psicoterapia que tiende a centrarse en identificar el tratamiento más eficaz para determinados trastornos mediante el énfasis en los ingredientes específicos del tratamiento. La nueva edición de la obra también incluye una historia de las prácticas curativas, la medicina y la psicoterapia, un examen de los efectos del terapeuta y una revisión exhaustiva de la investigación sobre factores comunes tales como la alianza, las expectativas y la empatía.

Hablando de la Muerte

Me entrevistaba hace poco la periodista Isabel Rubio respecto a algunos aspectos de cómo abordar el tema de la muerte con personas en fases terminales. Este es un extracto de la entrevista.

¿Es recomendable hablar de la muerte con pacientes que saben que se van a morir o es mejor evitarlo? ¿Y con los que puede que se mueran o que no? 

Evitarlo solo dificulta o imposibilita que puedan tener un papel activo en su propio proceso vital, en este caso en el final de él. Habrá que abordar el tema de la forma más adecuada en cada caso, eso por descontado, pero no hablar de ello es hacer a la persona más víctima aún del proceso al que se enfrenta. Evitar el tema de forma casi fóbica puede producir sentimientos de alienación y soledad extrema en la persona que se enfrenta a un momento tan trascendental. Cancer Research UK por ejemplo tiene un artículo breve pero muy bueno aquí: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping/dying-with-cancer/coping-with-the-news/talking-about-dying

¿Conviene que expresen su inquietud frente a este tema o que lo eviten?

Por supuesto que lo expresen. De otra forma dicha inquietud, que puede llegar a ser auténtica angustia o desesperación existencial, complicará más aún el proceso y lo dificultará todo no solo en lo psicológico y relacional sino incluso en lo médico. Si la familia no se siente capaz hay psicoterapeutas expertos en el tema que pueden acompañar al paciente tanto como a la propia familia. El Portland Institute for Loss and Transition (https://www.portlandinstitute.org) por ejemplo tiene un excelente y amplio programa de capacitación y actualización de tales profesionales alrededor del mundo entero. 

¿Qué consejos podemos seguir para hablar con personas enfermas sobre este tema?

En esencia uno muy claro: ninguno de nosotros tiene certeza alguna de qué sucede tras la muerte y todos somos peregrinos en busca del sentido de la propia vida cuando nos enfrentamos a la muerte. Hay que acompañar el proceso de morir desde la humildad y sobre todo creando un espacio en que la persona le pueda dar sentido (eso ha demostrado ser esencial, véase por ejemplo este estudio https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2964862) acomodándolo a su propio sistema de creencias y valores. 

¿Qué tipo de mensajes no debemos decir? ¿Puedes poner algún ejemplo?

En general todo lo que intente "tranquilizar" puede parecer que le quita importancia a lo que está sucediendo y por lo tanto ser vivido como estúpido e incomprensivo. Mejor callar y coger la mano de la persona transmitiendo amor y compasión por ejemplo que decir cosas del estilo de "¡ánimo que saldrás de esta..!"

También la "falsa empatía" con mensajes estilo "sé muy bien por lo que estás pasando" se vive de forma alienante... al fin y al cabo nadie que no haya muerto sabe a qué se enfrenta alguien que está en una fase terminal. Incluso en el caso de alguien que hubiese pasado por un proceso similar y hubiese sobrevivido contra pronóstico, sus "sé como te sientes" estarían teñidos de su propia perspectiva indefectiblemente personal y subjetiva.

¿Qué tipo de mensajes sí pueden ser una buena opción? ¿Puedes poner algún ejemplo?

Todo aquel que transmita empatía, amor, compasión, comprensión, sentido... Por ejemplo (y siempre que la relación con la persona lo haga adecuado, por supuesto):

Te quiero.

Gracias por enseñarme a...

Siempre recordaré cuando tú y yo...

Espero que me disculpes por...

Siempre quise decirte que...

Siempre quise preguntarte...

Me has influido para siempre en...

Me acuerdo de nosotros juntos cada vez que...

Me pregunto qué me aconsejarías en el futuro si...

Mi vida ha sido diferente gracias a ti porque...

Algo que he aprendido de ti y que siempre llevaré conmigo es...