Un Otoño Sin Ti

Un blog significativo. El constructivismo como forma de comprender la psicología humana. Entrada invitada. Por Jonathan D. Raskin.

Cuando la gente me preguntaba ¿qué tipo de psicología haces? mi cantinela habitual era soy un psicólogo constructivista. Por desgracia esto normalmente se traducía en miradas de incomprensión seguidas de un cortés pero indiferente encogerse de hombros. Realmente no es de extrañar porque constructivismo no es precisamente el más familiar de los términos. A lo largo de los años mi respuesta a esta pregunta ha ido evolucionando poco a poco. Ahora a quien se interesa le contesto que el tipo de psicología que hago tiene que ver con cómo las personas dan sentido y atribuyen significado a su experiencia. Esto genera una respuesta totalmente diferente (y, por suerte, menos estupefacta). Constructivismo suena a jerga profesional obtusa, pero dar sentido despierta el interés de la gente.

Cuando se trata de estudiar la atribución de significado un buen lugar para empezar es con estas dos preguntas:

• ¿Cómo llega la gente a sus respectivas interpretaciones de la experiencia?
• ¿Hay otras formas de comprensión que podrían poner a prueba?

Estas dos preguntas captan muy bien la naturaleza del constructivismo porque ponen énfasis en (a) hasta qué punto todas nuestras formas de comprensión son básicamente invenciones de diseño propio y (b) que hay tantas formas de comprensión de la experiencia como personas intentando darle sentido.

Uno puede tener la sensación de que algunas formas de comprensión funcionan mejor que otras (por ejemplo, la tierra es esférica tiene algunas ventajas claras sobre la tierra es plana). Tiendo a estar de acuerdo con esto, pero con la cautela de que todas las formas de dar sentido, incluso aquellas que uno más atesora y ve como el mejor reflejo posible del mundo, tienen su propio conjunto de ventajas e inconvenientes. Es decir, cada forma de conocimiento es viable (y limitada) a su propio modo particular.

Muchas de las ideas que se presentan en esta entrada tienen su origen en tres enfoques teóricos concretos: la Psicología de los Constructos Personales, el constructivismo radical y el construccionismo social. Si bien difieren en aspectos importantes, los tres hacen hincapié en cómo las personas (ya sea individualmente o en interacción) establecemos acuerdos significativos sobre nosotros mismos y el mundo, acuerdos que luego utilizamos para dar sentido a la vida. Estos entendimientos, o construcciones, son como pasamanos mentales útiles en los que uno se apoya con el fin de organizar su experiencia psicológica. Las teorías cognitivo-conductuales, el DSM-5 y la auto-eficacia (por citar sólo algunos ejemplos) son construcciones que nos permiten comprender y dar sentido a los demás seres humanos de manera coherente. No son reflejos directos de la realidad. Por el contrario, cada uno es simplemente una herramienta mental útil que explica de manera efectiva un grupo específico de experiencias de la vida. Parafraseando al famoso filósofo de la ciencia Alfred Korzybski: ¡el mapa no es el territorio! Esta idea puede parecer un detalle técnico de poca importancia, pero no lo es: un problema muy habitual es que después de haber creado una forma de comprensión empezamos a tratarla como la única posibilidad de concebir las cosas. Las teorías cognitivo-conductuales, el DSM-5 y la auto-eficacia puede ser formas muy útiles de interpretar la experiencia a veces, pero adherirse rígidamente a estas construcciones con exclusión de todas las demás posibles puede resultar bastante limitante. Siempre hay perspectivas alternativas que tienen el potencial de abrir nuevas posibilidades.

En el constructivismo hay mucho más que lo antedicho, por supuesto, pero para eso están las futuras entradas del blog. Este blog va a servir como un lugar para que juguemos con diferentes formas de comprensión (es decir, construcciones) pertenecientes a la psicología, la psicoterapia y el mundo en general. Al fin y al cabo la vida es a menudo confusa y a veces necesitamos más de una manera de entender las cosas. Eso no significa que no podamos creer que algunas construcciones son completamente erróneas, o al menos no especialmente útiles. Simplemente significa que a veces cambiar de una a otra construcción nos abre opciones que simplemente no habíamos visto antes.

¿Con qué nos quedamos como conclusión? Hay muchas formas de dar un sentido útil y beneficioso a la experiencia. Esperamos poder explorar algunos de ellos en entradas futuras. Que esta sirva para empezar una conversación sobre construcción de significado, que sirva para crear un blog significativo. Así lo espero.

Entrada original: https://www.psychologytoday.com/node/1088585

El Dr. Jonathan D. Raskin es profesor de psicología y counseling en la State University of New York at New Paltz. Su investigación se centra en el constructivismo en psicología y counseling, en especial sus aplicaciones a la comprensión de la anormalidad y la psicoterapia. Los constructivistas asumen que no conocemos el mundo al margen de una perspectiva o marco de referencia. Por lo tanto estudian cómo las personas construyen formas significativas de entenderse a sí mismos y a su mundo. El Dr. Raskin trabaja como psicólogo en Nueva York, donde mantiene una pequeña práctica privada. Es también el jefe de redacción del Journal of Constructivist Psychology.

Motivos para la elección de terapeuta. (Presentación en las II Jornadas Nacionales de Psicoterapia, Barcelona, 9-4-2016).

En general los clientes acuden a nosotros como psicoterapeutas cuando perciben que se enfrentan a un problema que es superior a sus capacidades de resolución o de enfrentamiento y que menoscaba su sentido de coherencia existencial o narrativa, causándoles un sufrimiento lo suficientemente significativo como para pedir ayuda. Pero, ¿por qué eligen un terapeuta o una terapia determinada en lugar de otro/a? Y, por otra parta, ¿importa realmente esa elección?

Hay una relativa escasez de estudios sobre los criterios que usan los clientes para elegir su terapia o a sus terapeutas (en comparación, por ejemplo, con la cantidad que hay sobre cómo eligen los terapeutas su orientación, o los literalmente cientos de páginas web que explican, con criterios más o menos interesados, cómo se debería elegir a un psicoterapeuta. Yo también contribuí con una de esas propuestas de cómo elegir a un terapeuta al publicar el post sobre este particular de Haffner: http://www.notamental.org/2014/04/como-elegir-un-terapeuta-entrada.html).

Esta escasez no es casual y se debe a que en la mayoría de casos en la vida real los futuros clientes no tienen suficiente información sobre las terapias disponibles ni sobre las características ni el estilo de su posible terapeuta. A pesar de que Internet se ha convertido en una fuente de información inagotable, en el ámbito de las psicoterapias es tan heterogénea que confunde más que aclarar, dado que se mezclan enfoques tradicionales, validados y respetados con propuestas de dudoso valor y rigurosidad sin un criterio claro que el futuro cliente pueda discernir. En un trabajo reciente (Botella, Maestra, Feixas, Corbella y Vall, 2015) adjuntamos una tabla que listaba más de 150 terapias que se podían encontrar en recursos informativos en la web. Sin duda es un número excesivo como para aclarar nada al paciente que busca información.

Considerando los estudios que se han hecho al respecto, y a pesar de su artificialidad comparados con la práctica real en algunos casos, parece que cuando sí están informados emerge una variable clave: la compatibilidad entre las características de la terapia y/o el terapeuta y las suyas propias (expectativas, valores, creencias, teorías del problema…). Es decir, los clientes prospectivos si son informados de las características de las terapias y terapeutas disponibles (por ejemplo mediante videos demostrativos en los que los profesionales explican su enfoque y estilo) optan mayoritariamente no por un tipo unívoco de terapia o terapeuta sino por aquella que encaje mejor con sus preferencias, como sería de esperar. Teniendo en cuenta el efecto catalítico que tiene la elección sobre el establecimiento de la alianza terapéutica resulta así explicable la supuesta paradoja de que terapias con estilos y procedimientos divergentes resulten eficaces de forma equivalente: es tan sencillo como que encajan con clientes diferentes, y su eficacia se debe a este encaje.

Por lo que respecta a las preferencias de los clientes en cuanto a la relación y la base empírica de la terapia, un estudio reciente (Farrell & Deacon, 2015) presentaba a los participantes dos ejemplos de demanda de ayuda; uno centrado en problemas existenciales y otro en ansiedad. Se pedía a los participantes que pensasen, si fuesen ellos los demandantes, hasta qué punto valorarían la relación terapéutica y/o los fundamentos científicos de la terapia como elementos esenciales para ser de ayuda. En el caso de los problemas existenciales los participantes valoraban sobre todo la relación terapéutica y muy poco la posible base científica de la terapia. En el caso de la terapia por un problema de ansiedad valoraban ambos factores por igual. Sin embargo, los psicoterapeutas del estudio infravaloraban la relevancia de la base empírica del tratamiento. Parece pues que los pacientes privilegian los componentes relacionales o los de validación empírica diferencialmente.

¿Hasta qué punto importa realmente lo que elija o no el cliente?

Un estudio reciente publicado en el British Journal of Psychiatry (Crawford et al., 2016) encontró efectos negativos de las terapias psicológicas en uno de cada 20 participantes de entre 14.587. Los síntomas de estar peor se centraban en rabia, ansiedad y disminución de la autoestima y los propios autores del estudio reconocen que no se sabe hasta qué punto eran atribuibles a la terapia o a las oscilaciones de los estados de ánimo de los clientes debido precisamente al problema que les llevaba a terapia. En cualquier caso, uno de los motivos mencionados por los participantes como explicación de su empeoramiento era precisamente no saber en qué tipo de terapia estaban participando.

Los efectos negativos de las terapias no son propios de ninguna en concreto, sino de determinadas actitudes de los terapeutas. Específicamente, se ha comprobado de forma consistente que la confrontación, la falta de empatía y, de nuevo, la negativa a dar información sobre el propio proceso terapéutico son actitudes del terapeuta que pueden hacer empeorar al cliente.

Para ser más concretos sobre la importancia de ajustar la terapia a las preferencias del paciente, la revisión meta-analítica de Swift y Callahan (2009) resumía los datos de más de 2.300 clientes en 26 estudios que comparaban las diferencias de resultados del tratamiento entre los clientes que habían sido asignados a su tratamiento preferido y los que no. Los resultados indicaron un pequeño efecto significativo (r = 0,15; IC0,95: 0,09 a 0,21) a favor de los clientes que recibieron su tratamiento de preferencia. El tamaño del efecto binomial indicó que los clientes asignados a su tratamiento preferido tienen una probabilidad del 58% de mostrar una mayor mejoría que los que no, y su posterior análisis indicó que tienen aproximadamente la mitad de probabilidades de abandonar el tratamiento en comparación con los clientes que no reciben la terapia que prefieren.

Todo lo anterior nos da una pista valiosa: para que la terapia (cualquiera) funcione es esencial implicar al cliente y dejarle decidir de manera informada y participativa. 

En cuanto a lo que sabemos después de décadas de investigar el proceso terapéutico respecto a la importancia de monitorizar la experiencia del cliente, Michael Lambert (2016) resumía hace muy poco las principales conclusiones de 20 años de investigar el cambio terapéutico desde la perspectiva del cliente en los siguientes diez puntos. Los datos proceden de miles de pacientes con diferentes problemas y centenares de psicoterapeutas de diferentes orientaciones.

• La mejoría es rápida. Independientemente de trastornos y orientaciones muchos pacientes informan de mejorías notables ya en las primeras cinco sesiones.
• Mejorar no implica empeorar antes.
• La mejoría es fiable. Un 50% de los pacientes alcanzan las puntuaciones propias del funcionamiento normal en unas 18 sesiones.
• Los cambios duraderos son más frecuentemente súbitos que graduales.
• Algunos terapeutas consiguen mejorías de forma más rápida, otros consiguen una cantidad mayor de cambios. Independientemente de la orientación de la que se trate, los veteranos son más rápidos, pero los noveles no son menos eficaces.
• Los terapeutas sobreestiman su propio impacto sobre la mejoría del cliente.
• Los terapeutas no advierten (o subestiman) los empeoramientos en sus clientes a menos que se evalúen y se les hagan notar.
• Los progresos del cliente (o la falta de ellos) se pueden evaluar.
• El terapeuta puede ser informado de lo anterior.
• Los posibles fracasos del tratamiento se reducen si lo es.

De nuevo aparece como esencial la implicación activa del cliente en la monitorización de su propio proceso terapéutico.

¿Por qué falla en ocasiones la terapia?

Tsaousides (2016) propone el siguiente sistema de conjuntos en intersección para entender dónde se produce el proceso terapéutico.

Visto así, la terapia puede fallar por varios motivos atribuibles a cada uno de los conjuntos que intervienen en ella y a las interacciones entre ellos, por ejemplo, y de nuevo según Tsaousides (2016):

• Intervenciones ineficaces: aplicación errónea y/o precipitada de procedimientos y técnicas que no funcionan en general o específicamente en este caso.
• Clientes reducidos a diagnósticos: el cliente es tratado como portador de una patología y reducido a ella, con lo cual la alianza terapéutica se resiente y la terapia fracasa.
• Terapeutas reducidos a técnicos: la aplicación rígida de manuales o de técnicas estereotipadas da lugar a fracasos debido a la incapacidad de adaptarse a la complejidad que cada persona con cada motivo de demanda reviste.
• Relación terapéutica deficiente: en la intersección entre cliente y terapeuta también se puede producir un fallo que explique el fracaso de la terapia.
• Desajuste entre las expectativas y valores del cliente y la intervención: en este caso se trataría de un fallo ubicado en la intersección entre cliente e intervención, y se manifestaría como un desajuste entre la técnica o procedimiento y los valores, expectativas o necesidades del propio cliente.

¿En qué casos abandonan los clientes la terapia?

Dos estudios recientes (Werbart, von Below, Brun, & Gunnarsdottir, 2015 y Khazaiea, Rezaiea, Shahdipourb, & Weaverc, 2016) presentan los resultados de análisis cualitativos de las razones que un grupo de participantes dieron para justificar el abandono del tratamiento psicoterapéutico. Los dos estudios combinados permiten concluir que las principales razones son cuatro:

• Insatisfacción con la calidad del tratamiento: La terapia parece no ir a ningún sitio o ir en la dirección equivocada.
• Factores personales extraterapéuticos: Problemas económicos, pérdidas en la familia, enfermedades, rupturas sentimentales…
• Desajustes del contexto socio-cultural.
• Desajuste de la relación terapéutica: Terapeutas demasiado pasivos o distantes con los que no se llega a conectar. Dificultades para entender o compartir los objetivos o metas de la terapia.

Estos estudios nos dan pistas sobre la importancia de preparar adecuadamente al cliente para la terapia, fomentar la relación y alianza terapéutica y ayudar a los clientes a transferir los beneficios de la terapia a la vida cotidiana, además de evaluar continuamente los progresos terapéuticos o falta de ellos.

La conclusión general que se obtiene de la evidencia empírica disponible es que lo que se concluía en un post anterior (http://www.notamental.org/2014/10/el-cliente-es-el-protagonista.html) sigue teniendo plena vigencia: el centro de atención del terapeuta debería ser precisamente el cliente, y no exclusivamente sus problemas o patología. Además debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de “héroe de la terapia” del que la investigación le hace merecedor y la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados. En cuanto a los factores de la alianza terapéutica deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.

Sintetizo a continuación las conclusiones a las que se llega sobre el tema tratado en esta entrada.

¿Cómo eligen los paciente a su terapeuta o su terapia? Generalmente por factores circunstanciales. Si tienen suficiente información, por criterios de compatibilidad.

¿Cuáles son las preferencias de los clientes en cuanto a la relación y la base empírica de la terapia? En general buscan una relación terapéutica sólida, segura y de confianza. Además, cuanto más sintomática sea la demanda más valoran la base de evidencia del tratamiento.

Pero… ¿importa realmente lo que elija o no el cliente? Sí y mucho. Si elige de manera informada y responsable multiplica el efecto de la terapia por su influencia facilitadora de la alianza terapéutica. Si no elige o elige sin criterios suficientes aumenta la probabilidad de que sienta que la terapia está fracasando (por la dificultad de establecer una buena alianza terapéutica).

¿Qué sabemos después de décadas de investigar el proceso terapéutico respecto a la importancia de monitorizar la experiencia del cliente? Que los terapeutas sobrevaloran su influencia y a la vez infravaloran la falta de progresos de los clientes. Eso aumenta la probabilidad de fracaso de la terapia, pero se puede corregir monitorizando la experiencia de los pacientes y guiando la acción terapéutica en función de esa información.

¿Y por qué falla en ocasiones la terapia? Por una combinación de factores del terapeuta, la intervención, el cliente y la relación. Si bien algunos pueden estar fuera de nuestro control evaluar la experiencia del cliente e incorporarla a la terapia reduciría los efectos nocivos de muchos de los demás.

¿En qué casos abandonan los clientes la terapia? Hay múltiples factores, algunos no controlables por el terapeuta. Pero los que sí lo son podrían de nuevo minimizarse incorporando la voz del cliente a la monitorización de la terapia desde el principio.

NotaMental: Existen diversos sistemas de evaluación y monitorización del proceso y resultado de la psicoterapia. Los interesados en uno validado y adaptado a nuestros idiomas y contexto cultural (el sistema CORE; Feixas et al., 2014) encontrarán información sobre él aquí: https://goo.gl/sdxmSz.

Referencias

Botella, L., Maestra, J., Feixas, G., Corbella, S. y Vall, B. (2015). Integración en psicoterapia 2015: pasado, presente y futuro. [Artículo en la web]. Recuperado de https://www.researchgate.net/publication/284869588_Integracion_en_psicoterapia_2015_pasado_presente_y_futuro.

Crawford, M.J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., Clarke, J., & Parry, G.D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey in England and Wales. British Journal of Psychiatry, 208(3), 260-265.

Farrell, N.R., & Deacon, B.J. (2015). The relative importance of relational and scientific characteristics of psychotherapy: Perceptions of community members vs. therapists.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 50, 171-177.

Feixas, G., Evans, C., Trujillo, A., Saúl, L.A., Botella, L., Corbella, S., González, E., Bados, A., Garcia-Grau, E. y López-González, M.A. (2012). La versión española del CORE-OM: Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure. Revista de Psicoterapia, 23(89), 109-135.

Khazaiea, H., Rezaiea, L., Shahdipourb, N., & Weaverc, P. (2016). Exploration of the reasons for dropping out of psychotherapy: A qualitative study. Evaluation and Program Planning, 56, 23-30.

Lambert, M. J. (2016, February). Top 10 things learned after two decades of tracking client treatment progress. [Web article]. Retrieved from http://www.societyforpsychotherapy.org/top-10-things-learned-after-two-decades-of-tracking-client-treatment-progress.

Swift, J.K, & Callahan, J.L. (2009). The impact of client treatment preferences on outcome: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 65(4), 368–381.

Tsaousides, T. (March, 2016). The 3 Reasons Why Psychotherapy Fails. [Web article]. Retrieved from https://www.psychologytoday.com/blog/smashing-the-brainblocks/201603/the-3-reasons-why-psychotherapy-fails.

Werbart, A., von Below, C., Brun, J., & Gunnarsdottir, H. (2015). “Spinning one's wheels”: Nonimproved patients view their psychotherapy. Psychotherapy Research, 25(5), 546-564.

La formación de terapeutas en el mundo: haciendo explícito lo implícito. Jack C. Anchin, Héctor Fernández Álvarez, Luis Botella y Shigeru Iwakabe.

Independientemente de la orientación teórica y disciplina profesional de cada uno parece haber un consenso considerable respecto a que la psicoterapia efectiva requiere conocimientos, habilidades y actitudes; una tríada de competencias en una serie de áreas de tareas básicas. Estas tareas incluyen ser capaz de:

• formar y mantener una alianza terapéutica;
• llevar a cabo una evaluación significativa;
• formular una conceptualización del caso basada en los datos recogidos de dicha evaluación y guiada por la propia perspectiva teórica de preferencia;
• desarrollar un plan de tratamiento inicial que sea consecuencia lógica de la conceptualización del caso;
• implementar las estrategias e intervenciones terapéuticas de acuerdo con el plan de tratamiento establecido;
• monitorizar la efectividad del tratamiento;
• modificar los aspectos del proceso de tratamiento que requieran los resultados en curso;
• implementar la terminación de una manera que optimice la experiencia terapéutica del cliente, y
• fomentar la participación del cliente en todas las facetas del proceso de tratamiento de una manera ética.

Jack C. Anchin. University at Buffalo/SUNY. USA.

En esencia el desafío estimulante y el privilegio de los formadores de nuevos terapeutas es tanto impartir como hacer surgir los conocimientos, habilidades y actitudes esenciales para llevar a cabo estos procesos terapéuticos—e, igual de importante, hacerlo de una forma que tenga en cuenta las particularidades de los terapeutas en formación. Los planes para la formación de terapeutas deben tener como objetivo proporcionar un conjunto de herramientas que permiten al terapeuta operar con los hallazgos de la investigación en todos los campos de la atención clínica. Igual que la buena psicoterapia, la formación eficaz tiende un puente entre lo nomotético y lo ideográfico.

Lo antedicho es una síntesis muy general de algunas (ni mucho menos todas) de las principales tareas y responsabilidades involucradas en la práctica y formación efectiva en psicoterapia. El tema de la formación de nuevos terapeutas en el mundo requiere que llevemos este concepto un paso más allá, en virtud de las reflexiones que estimula tanto desde la integración en psicoterapia como desde los requisitos esenciales de la formación y práctica culturalmente competente en todo el mundo. En particular, la yuxtaposición de los ámbitos de la integración en psicoterapia y la práctica culturalmente competente da lugar a una serie de elementos comunes que pueden tener implicaciones para facilitar el aprendizaje de los nuevos terapeutas y que, por tanto, puede valer la pena hacer evidentes a los estudiantes desde fases tempranas del curso de su formación. Aquí identificamos tres de tales elementos comunes emergentes y sugerimos que pueden proporcionar elementos para un meta-marco globalmente relevante que puede ayudar de manera significativa a mejorar la educación y el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales para la psicoterapia efectiva. Nuestra descripción a grandes rasgos de este meta-marco todavía en evolución comienza con las actitudes, que vemos como la pieza clave de nuestra perspectiva.

Actitudes: El Cultivo de la Valoración de las Diferencias

Las actitudes que llevamos a nuestro trabajo clínico están íntimamente ligadas con nuestros valores. Los juicios y las decisiones que tomamos sobre las formas de interactuar con el cliente al servicio de la construcción, el mantenimiento y el fortalecimiento de la alianza (por ejemplo, el nivel adecuado de auto-revelación; cuándo aceptar y cuándo cuestionar), los fenómenos que establecemos como objetivos en el curso de la intervención (por ejemplo, las creencias fundamentales del cliente; su estilo interpersonal) y los resultados deseables del tratamiento (por ejemplo, mayor auto-compasión, mayor comodidad con la intimidad relacional) están inevitablemente influenciados por nuestras actitudes subyacentes hacia las variedades particulares de la experiencia y dominios de funcionamiento humano y nuestra valoración de ellas.

Héctor Fernández Álvarez. Fundación Aiglé. Argentina.

Examinar el ámbito de los valores y las actitudes hacia la psicoterapia a través de la lente dual de la integración en psicoterapia y la competencia cultural arroja luz sobre la valoración de las diferencias como un valor compartido fundamental. De hecho, con la experiencia los terapeutas desarrollan una conciencia cada vez mayor de las diferencias clínicamente relevantes (por ejemplo, en relación a numerosas variables del cliente o al impacto de los diferentes tipos de intervenciones) y disciernen importantes implicaciones de estas diferencias para la adaptación de formas de interactuar e intervenir que mejoran la eficacia terapéutica. Sin embargo, pensar acerca de las diferencias puede ser una de las cosas más alejadas de la mente de los terapeutas que están iniciando su formación--preocupados, por ejemplo, por cómo elegir los contenidos "correctos" a medida que la sesión avanza o por si realmente pueden fomentar cambios significativos en sus clientes. Sin embargo, recomendamos que desde el primer momento los formadores de psicoterapeutas cultiven la apreciación explícita y el respeto de las diferencias, reforzadas en parte mediante la discusión y demostración de los beneficios que se pueden derivar de tenerlas en cuenta al tomar decisiones y promover procesos terapéuticos. Las formas de tratamiento manualizadas proporcionan un contexto ilustrativo valioso a los formadores. Una posición clara de que, a pesar de su diagnóstico, cada cliente particular es diferente y único abre el espacio para la adaptación y personalización de cualquier manual a las distintas necesidades, metas y valores del cliente, por muy estructurado y secuenciado que sea el tratamiento de cara a su aplicación uniforme combinada con un diagnóstico dado. La conveniencia de hacerlo así se ve reforzada por los hallazgos empíricos que confirman que la adaptación sensible de los manuales de tratamiento, en oposición a su administración rígida,  mejora los resultados del tratamiento (American Psychological Association, 2006).

El mérito de valorar las diferencias también estaba implícito en el título del congreso anual de SEPI en 2003: Un Diálogo sobre la Diferencia. La perspectiva que subyacía a este lema es especialmente instructiva: "mediante la creación de un foro para una discusión abierta de las diferencias esperamos establecer una comprensión rica y con más matices del proceso de la psicoterapia, al tiempo que aclarar que las diferencias aparentes pueden oscurecer un terreno común clínicamente importante" (Muran y Costello, 2003). Nos aventuramos a suponer que, con independencia de la región del mundo en la que se estén formando, los terapeutas noveles que se aproximen a las diferencias clínicamente relevantes con esta perspectiva actitudinal experimentarán un aprendizaje enriquecedor que, a su vez, puede fomentar un mejor desarrollo y aplicación de las técnicas terapéuticas.

Conocimiento: El Cultivo de la Comprensión Pluralista

Aquellos que forman a terapeutas en todo el mundo pueden beneficiarse de las lecciones implícitas de la integración en psicoterapia y de la práctica psicoterapéutica culturalmente sensible no sólo cultivando una actitud de valoración de las diferencias, sino también (como un derivado de esta actitud) presentando a los alumnos desde el inicio mismo de su formación la perspectiva epistémica de que puede haber múltiples interpretaciones de un fenómeno clínico dado. Inextricablemente a este reconocimiento, ayudar a los terapeutas en formación a aprehender firmemente el poderoso papel desempeñado por su base de conocimientos en la mediación de la comprensión fortalece la base misma de su exposición a los conceptos, resultados de investigaciones, estrategias de tratamiento y técnicas de diferentes orientaciones teóricas en el curso de su formación.

Shigeru Iwakabe. Ochanomizu University. Japón.

Fomentar un enfoque plural del conocimiento y la comprensión de ninguna manera se opone a enfatizar una orientación teórica singular en la formación de los terapeutas; sin embargo, advertimos de que impartir este conocimiento como ortodoxia es lo mismo que poner una venda en los ojos a alguien que está aprendiendo a ver. Independientemente de con qué rigor un programa de entrenamiento enfatice un enfoque único de una escuela específica, una perspectiva plural general hacia el conocimiento crea un contexto que enmarca las estructuras de conocimiento declarativo y procedimental de este enfoque concreto como una manera de entender la psicopatología y su tratamiento, pero no la única. Irónicamente, esta misma advertencia se aplica a los programas dedicados a la formación de nuevos terapeutas en una línea de integración en psicoterapia. Es decir, a medida que los terapeutas en formación aprenden y practican y se convierten en profesionales autónomos, hay quienes encuentran más cómodo y eficaz funcionar con un enfoque de una sola escuela en particular; un descubrimiento que, comprensiblemente, puede ir acompañado de un abandono progresivo de formas integradoras de trabajo aprendidas anteriormente.

Hay un proceso paralelo que merece consideración. Como terapeutas buscamos promover el crecimiento, en parte ayudando a nuestros clientes a ver que tienen opciones, a identificar esas opciones, a que piensen en sus posibles consecuencias y a que sean ellos los que en última instancia tomen decisiones y se responsabilicen de ellas. Consecuentemente creemos que los formadores pueden avanzar el desarrollo de los terapeutas noveles ayudándoles a conectar de forma explícita con el hecho de que hay variaciones en cómo se pueden entender los fenómenos, fomentando la adquisición de las diferentes estructuras de conocimiento que median esas comprensiones, facilitando la reflexión sobre ellas y sus implicaciones y transmitiendo el mensaje profesionalizador de que el desarrollo de la capacidad de hacer y agudizar juicios clínicos independientes y de tomar decisiones sobre la base de modelos enraizados a la vez en la amplitud y en la profundidad del conocimiento forma una parte intrínseca de su evolución como terapeutas.

Habilidades: El Cultivo de la Flexibilidad en Acción


Si una actitud de valoración de las diferencias y el cultivo de una comprensión pluralista (aspectos íntimamente relacionados entre sí) han de tener un significado pragmático para los terapeutas en formación, ambos deben traducirse en diferencias en la acción. En la psicoterapia las habilidades son la expresión basada en la acción de las actitudes y el conocimiento, y son en última instancia la prueba de fuego para los psicoterapeutas noveles. Cuando miramos a la psicoterapia integradora y a la práctica clínica culturalmente competente en busca de puntos en común que contengan implicaciones de ayuda para la formación de habilidades terapéuticas, nos encontramos con una inconfundible valoración compartida de la flexibilidad. La flexibilidad, vital para la eficacia, es la capacidad de adaptar y ajustar las acciones de manera que respondan a las circunstancias cambiantes. Y si algo es la psicoterapia es (en y entre clientes) un proceso dinámico y cambiante en virtud de la naturaleza altamente dependiente del contexto del propio objeto de la terapia. Por lo tanto, mientras que las áreas de trabajo más nucleares esbozadas antes operan como constantes, la eficacia del terapeuta en cualquiera de ellas es probable que dependa en parte de su flexibilidad al hacer ajustes en la aplicación y puesta en práctica de las habilidades requeridas en la medida en que las variaciones en las circunstancias lo justifiquen.

Fomentar la apreciación explícita del dinamismo de la psicoterapia y cultivar la flexibilidad en la acción son ciertamente procesos didácticos diferentes, pero nuestra impresión es que los terapeutas en formación pueden beneficiarse de ambos. El primero proporciona una imagen realista de la psicoterapia que los terapeutas en formación pueden asimilar mentalmente y a la que pueden adaptarse a medida que adquieren conocimientos y experiencia. El segundo incluye la habitual construcción de habilidades de colaboración por parte de un terapeuta novel y su supervisor (o supervisores) en el contexto de su trabajo con casos. Y, lo que es más importante, incluye también (i) el desarrollo de habilidades acompañado de la reflexión colaborativa explícita sobre las propiedades que componen la flexibilidad en diferentes habilidades, (ii) que el terapeuta novel ajuste con atención los elementos de una habilidad terapéutica dada tal y como lo requieran las circunstancias clínicas y (iii) el bucle entre la supervisión y el procesamiento de los efectos y significados de estos ajustes. En nuestra opinión, la flexibilidad no es una habilidad singular que se pueda enseñar. Más bien abarca tanto los procesos explícitos y encubiertos que pueden cultivarse en el contexto de aprendizaje como el desarrollo de habilidades específicas de los terapeutas en formación a medida que se aplican a las diferentes áreas de tareas básicas de la psicoterapia con sus casos. Otro componente crítico de este proceso de aprendizaje trae a la mente el clásico chiste a veces (erróneamente) atribuido a Jack Benny: "¿Cómo se llega al Carnegie Hall? Con práctica, práctica y práctica”. La flexibilidad en la psicoterapia, como en muchos otros ámbitos, exige práctica. Y no sólo práctica, sino, una vez más, práctica supervisada, con el tipo de supervisión que ayuda a los noveles a convertirse en expertos y a desarrollar patrones tácitos de acción que les permitan adaptarse basándose en la anticipación de los procesos de sus clientes.

Comentarios Finales

Este breve artículo ha presentado un esbozo de un meta-marco para la formación que se centra en el cultivo explícito, desde el inicio de la formación en adelante, de la valoración de las diferencias, la comprensión plural y la flexibilidad en las habilidades terapéuticas. Proponemos que este meta-marco, producto de una fertilización cruzada entre la psicoterapia integradora y la práctica clínica culturalmente competente, puede facilitar a los nuevos terapeutas la adquisición de conocimientos específicos, habilidades y actitudes instrumentales para la psicoterapia efectiva. Llegamos a la conclusión de este trabajo aportando varios comentarios aclarativos; de nuevo tratando de hacer explícito lo implícito.

En primer lugar, la adaptación y personalización del tratamiento sobre la base de las diferencias de los clientes no tiene por qué dar lugar a la falta de una estructura o foco terapéutico claro ni en general ni en una sesión de terapia en particular. Casi todas las técnicas terapéuticas de casi todos los enfoques teóricos se puede adaptar a las diferentes necesidades, valores y preferencias de nuestros clientes. De hecho, la mayoría de las técnicas terapéuticas se conciben orientadas hacia el desencadenamiento y el fomento de procesos de cambio significativos, no necesariamente de un contenido específicos. En consecuencia, el reto al formar a terapeutas noveles es cómo ayudarles a ver "más allá de lo obvio", es decir, a entender que las técnicas no son algo que se aplica a un cliente pasivo, sino recursos adaptables que se invita al cliente a utilizar y dar sentido a su propia manera única y creativa. Conectando con la sabiduría del Zen, el reto es cómo ayudar a los alumnos a no miran al dedo que señala a la luna, sino a la propia luna. Las capacidades de los terapeutas para adaptar su trabajo a las diferencias entre sus clientes se ven facilitadas cuando son capaces de ver las técnicas terapéuticas como herramientas que se ofrecen al cliente (en contraposición a procedimientos inalterables que se prescriben) y los enfoques teóricos como marcos de inteligibilidad que dan foco y estructura a la terapia (en oposición a verdades absolutas sobre el funcionamiento psicológico humano).

En segundo lugar, a medida que los formadores se enfrentan a la cuestión de cómo exponer de la mejor manera a los terapeutas en formación a las características específicas de diferentes orientaciones teóricas al servicio de cultivar la comprensión plural, es importante también tener en cuenta la cuestión pragmática de la edad y la experiencia vivida. A pesar de su formación previa en psicología, la mayoría de ellos tienen entre 20 y 30 años; como tal aún están en proceso de desarrollar la sutileza emocional y complejidad del sistema de constructos personales que les ayude a avanzar hacia una epistemología más contextualista y relativista y a trascenderla finalmente, y aún tienen que experimentar acontecimientos vitales problemáticos y positivos también.

En tercer lugar, en el consenso creciente de que la supervisión es de vital importancia para todos los terapeutas un desarrollo significativo en los programas de supervisión ha sido la inclusión de un incremento en la formación de competencias específicas con la intención, entre otros objetivos, de facilitar la identificación de los terapeutas en formación con su rol como terapeutas y de promover el autocuidado. Sin embargo, como educadores y formadores también tenemos que seguir siendo conscientes de que la persona del terapeuta no puede separarse de las competencias que posee. La idoneidad de un terapeuta se revela como una combinación de competencias. Algunas de ellas son naturales (por ejemplo, la empatía, el nivel de comprensión intelectual, la apertura, la calidez), mientras que otras surgen como resultado de un aprendizaje sistemático. Explorar en la supervisión el estilo personal del terapeuta y su evolución durante los años formativos dota a los noveles de una poderosa herramienta para el desarrollo de sus competencias.

Por último, pero no menos importante, la contribución potencial de SEPI en la formación de psicoterapeutas en general no tiene límites. Los miembros de SEPI proceden de diferentes culturas de la psicoterapia, mientras que al mismo tiempo tienden puentes entre diferentes puntos de vista de la salud psicológica, el desarrollo y los tratamientos. A pesar de que venimos de diferentes partes del mundo, compartimos un profundo compromiso con nuestra misión. A medida que exploramos y desarrollamos la cultura de SEPI es importante que también iluminemos los principios rectores que subyacen a la formación de los futuros psicoterapeutas de todo el mundo. El presente artículo es un esfuerzo en esta dirección.

Nota: Los autores de este artículo son 
miembros del Education and Training Committee de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). Este trabajo fue incialmente redactado para la Newsletter de SEPI (The Integrative Therapist), en la cual se publicará en breve. Agradezco el permiso de su editor, Jeffery Smith, y de los coautores del artículo para su publicación en español en NotaMental.

Referencias

American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006).  American Psychologist, 61, 271-285.

Society for the exploration of psychotherapy integration (2003, May).  XIX annual meeting: A dialogue on difference.

Versión orignal en inglés publicada en la Newletter de SEPI: http://c.ymcdn.com/sites/www.sepiweb.org/resource/resmgr/Integrative_Therapist/Integrative_Therapist-v2-2.pdf

Mindfulness y psicoterapia 10 años después

Cuando apareció el número 66/67 de la Revista de Psicoterapia en 2006, monográfico sobre Mindfulness y Psicoterapia, poco podíamos imaginar la expansión y especialización que este ámbito iba a vivir en la siguiente década. Lo que entonces parecían propuestas prometedoras pero aún incipientes se han ido consolidando en programas, tratamientos manualizados, evidencia de eficacia, metaanálisis y modelos explicativos de su proceso y resultado que abarcan desde lo psicosocial a lo neurobiológico. Todo ese desarrollo merecía un nuevo monográfico que, situado junto al primero, atestiguase la vitalidad y a la vez la madurez de las intervenciones basadas en mindfulness en nuestro país. Esa ha sido precisamente la pretensión del número 103 de la Revista de Psicoterapia, que hemos querido titular "Mindfulness y Psicoterapia 10 años Después (2006-2016)" y que espero de todo corazón que resulte una lectura al menos igual de útil, relevante e inspiradora como parece haberlo sido el de 2006 teniendo en cuenta la difusión y el impacto que ha llegado a alcanzar hasta hoy.

Javier García Campayo

Mindfulness y compasión son terapias de tercera generación que están permitiendo no sólo prevenir y tratar múltiples enfermedades psicológicas y médicas, sino conocer mejor el funcionamiento del cerebro humano. Estamos ante un momento histórico en que la práctica generalizada de mindfulness por la población puede permitir cambios sociales de dimensiones inimaginables: la revolución mindfulness.

Javier García Campayo.

Director del Máster de Mindfulness de la Universidad de Zaragoza. 

Luis Ángel Saúl

Desde la Revista de Psicoterapia es un verdadero placer el contribuir a divulgar la utilización del mindfulness en psicoterapia. Así como hace 10 años que se publicó el primer monográfico sobre este tema en nuestra revista y fue todo un éxito, creemos con gran ilusión que este segundo monográfico tendrá, si cabe, un alcance aún mayor de difusión entre nuestros profesionales e investigadores.

Luis Ángel Saúl.

Director de la Revista de Psicoterapia.

Marta Alonso

El primer monográfico de Mindfulness de la Revista de Psicoterapia marca realmente el comienzo histórico de esta disciplina en nuestro país. Impresiona la expansión producida en tan breve espacio de tiempo, tan sólo diez años más tarde. Este nuevo paisaje queda fotografiado panorámicamente en este nuevo número "Mindfulness y Psicoterapia 10 años Después (2006-2016)" contando con profesionales e investigadores que aportan juntos una perspectiva amplia, rigurosa y bella del estado actual de la cuestión. Esperamos de todo corazón que nuestros lectores y socios disfruten de su lectura y, sobre todo, que les motive a seguir practicando e incorporando Mindfulness y Compasión en sus intervenciones de una forma comprometida pero sin prisa, haciendo del imprescindible proceso de interiorización experiencial un viaje profundo y transformador. 

Marta Alonso.

Presidenta de la Asociación Española de Mindfulness y Compasión.

Vicente Simón

Desde la perspectiva que nos otorgan estos casi diez años de distancia temporal, creo que no resulta aventurado afirmar que aquel primer monográfico constituyó una suerte de pistoletazo de salida para la difusión del mindfulness a gran escala en nuestro país. Su lectura fue una revelación para muchos profesionales que se hicieron bruscamente conscientes de que en el horizonte de la psicoterapia y en el de la psicología en general, había hecho su aparición un nuevo personaje y que había llegado para quedarse. Este segundo monográfico pretende examinar el estado de ese personaje y, constatando que disfruta de muy buena salud, le dedica la atención que se merece, apostando, de nuevo, por una larga vida llena de fuerza, de originalidad y de sabiduría.

Vicente Simón.

Catedrático de la Universidad de Valencia. 

Mayte Miró

Mindfulness es una necesidad de este momento histórico. Por eso se está expandiendo como la pólvora a nivel social y también en el pequeño mundo de la psicoterapia. En este número monográfico de la Revista de Psicoterapia abundan los ejemplos sobre el potencial transformador de mindfulness.

Mayte Miró.

Universidad de La Laguna. Editora del monográfico de 2006. 

Marcial Arredondo

A pesar de que mindfulness constituye una práctica milenaria, por su propia esencia conecta siempre con una mirada fresca, renovada y adaptable a cualquier época o contexto. Para la psicología y las terapias de tercera generación, mindfulness propone una metodología clara que se ha convertido en la puerta de entrada y la actitud de acompañamiento de muchos procesos psicoterapéuticos, ya que permite realizar una (auto)observación no crítica de las experiencias, a la vez que invita a un acercamiento con una actitud amable hacia el (propio) sufrimiento, para su posible transformación. Más allá de la psicoterapia, mindfulness se ofrece como un camino de vida con propósito, orientado a fortalecer el bienestar e integridad de las personas.

Marcial Arredondo.

Universitat Autònoma de Barcelona. Editor del monográfico de 2016.

Enlace con el monográfico de la revista: http://revistadepsicoterapia.com/revistas/rp103.html