La formación de terapeutas en el mundo: haciendo explícito lo implícito. Jack C. Anchin, Héctor Fernández Álvarez, Luis Botella y Shigeru Iwakabe.

Independientemente de la orientación teórica y disciplina profesional de cada uno parece haber un consenso considerable respecto a que la psicoterapia efectiva requiere conocimientos, habilidades y actitudes; una tríada de competencias en una serie de áreas de tareas básicas. Estas tareas incluyen ser capaz de:

• formar y mantener una alianza terapéutica;
• llevar a cabo una evaluación significativa;
• formular una conceptualización del caso basada en los datos recogidos de dicha evaluación y guiada por la propia perspectiva teórica de preferencia;
• desarrollar un plan de tratamiento inicial que sea consecuencia lógica de la conceptualización del caso;
• implementar las estrategias e intervenciones terapéuticas de acuerdo con el plan de tratamiento establecido;
• monitorizar la efectividad del tratamiento;
• modificar los aspectos del proceso de tratamiento que requieran los resultados en curso;
• implementar la terminación de una manera que optimice la experiencia terapéutica del cliente, y
• fomentar la participación del cliente en todas las facetas del proceso de tratamiento de una manera ética.

Jack C. Anchin. University at Buffalo/SUNY. USA.

En esencia el desafío estimulante y el privilegio de los formadores de nuevos terapeutas es tanto impartir como hacer surgir los conocimientos, habilidades y actitudes esenciales para llevar a cabo estos procesos terapéuticos—e, igual de importante, hacerlo de una forma que tenga en cuenta las particularidades de los terapeutas en formación. Los planes para la formación de terapeutas deben tener como objetivo proporcionar un conjunto de herramientas que permiten al terapeuta operar con los hallazgos de la investigación en todos los campos de la atención clínica. Igual que la buena psicoterapia, la formación eficaz tiende un puente entre lo nomotético y lo ideográfico.

Lo antedicho es una síntesis muy general de algunas (ni mucho menos todas) de las principales tareas y responsabilidades involucradas en la práctica y formación efectiva en psicoterapia. El tema de la formación de nuevos terapeutas en el mundo requiere que llevemos este concepto un paso más allá, en virtud de las reflexiones que estimula tanto desde la integración en psicoterapia como desde los requisitos esenciales de la formación y práctica culturalmente competente en todo el mundo. En particular, la yuxtaposición de los ámbitos de la integración en psicoterapia y la práctica culturalmente competente da lugar a una serie de elementos comunes que pueden tener implicaciones para facilitar el aprendizaje de los nuevos terapeutas y que, por tanto, puede valer la pena hacer evidentes a los estudiantes desde fases tempranas del curso de su formación. Aquí identificamos tres de tales elementos comunes emergentes y sugerimos que pueden proporcionar elementos para un meta-marco globalmente relevante que puede ayudar de manera significativa a mejorar la educación y el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales para la psicoterapia efectiva. Nuestra descripción a grandes rasgos de este meta-marco todavía en evolución comienza con las actitudes, que vemos como la pieza clave de nuestra perspectiva.

Actitudes: El Cultivo de la Valoración de las Diferencias

Las actitudes que llevamos a nuestro trabajo clínico están íntimamente ligadas con nuestros valores. Los juicios y las decisiones que tomamos sobre las formas de interactuar con el cliente al servicio de la construcción, el mantenimiento y el fortalecimiento de la alianza (por ejemplo, el nivel adecuado de auto-revelación; cuándo aceptar y cuándo cuestionar), los fenómenos que establecemos como objetivos en el curso de la intervención (por ejemplo, las creencias fundamentales del cliente; su estilo interpersonal) y los resultados deseables del tratamiento (por ejemplo, mayor auto-compasión, mayor comodidad con la intimidad relacional) están inevitablemente influenciados por nuestras actitudes subyacentes hacia las variedades particulares de la experiencia y dominios de funcionamiento humano y nuestra valoración de ellas.

Héctor Fernández Álvarez. Fundación Aiglé. Argentina.

Examinar el ámbito de los valores y las actitudes hacia la psicoterapia a través de la lente dual de la integración en psicoterapia y la competencia cultural arroja luz sobre la valoración de las diferencias como un valor compartido fundamental. De hecho, con la experiencia los terapeutas desarrollan una conciencia cada vez mayor de las diferencias clínicamente relevantes (por ejemplo, en relación a numerosas variables del cliente o al impacto de los diferentes tipos de intervenciones) y disciernen importantes implicaciones de estas diferencias para la adaptación de formas de interactuar e intervenir que mejoran la eficacia terapéutica. Sin embargo, pensar acerca de las diferencias puede ser una de las cosas más alejadas de la mente de los terapeutas que están iniciando su formación--preocupados, por ejemplo, por cómo elegir los contenidos "correctos" a medida que la sesión avanza o por si realmente pueden fomentar cambios significativos en sus clientes. Sin embargo, recomendamos que desde el primer momento los formadores de psicoterapeutas cultiven la apreciación explícita y el respeto de las diferencias, reforzadas en parte mediante la discusión y demostración de los beneficios que se pueden derivar de tenerlas en cuenta al tomar decisiones y promover procesos terapéuticos. Las formas de tratamiento manualizadas proporcionan un contexto ilustrativo valioso a los formadores. Una posición clara de que, a pesar de su diagnóstico, cada cliente particular es diferente y único abre el espacio para la adaptación y personalización de cualquier manual a las distintas necesidades, metas y valores del cliente, por muy estructurado y secuenciado que sea el tratamiento de cara a su aplicación uniforme combinada con un diagnóstico dado. La conveniencia de hacerlo así se ve reforzada por los hallazgos empíricos que confirman que la adaptación sensible de los manuales de tratamiento, en oposición a su administración rígida,  mejora los resultados del tratamiento (American Psychological Association, 2006).

El mérito de valorar las diferencias también estaba implícito en el título del congreso anual de SEPI en 2003: Un Diálogo sobre la Diferencia. La perspectiva que subyacía a este lema es especialmente instructiva: "mediante la creación de un foro para una discusión abierta de las diferencias esperamos establecer una comprensión rica y con más matices del proceso de la psicoterapia, al tiempo que aclarar que las diferencias aparentes pueden oscurecer un terreno común clínicamente importante" (Muran y Costello, 2003). Nos aventuramos a suponer que, con independencia de la región del mundo en la que se estén formando, los terapeutas noveles que se aproximen a las diferencias clínicamente relevantes con esta perspectiva actitudinal experimentarán un aprendizaje enriquecedor que, a su vez, puede fomentar un mejor desarrollo y aplicación de las técnicas terapéuticas.

Conocimiento: El Cultivo de la Comprensión Pluralista

Aquellos que forman a terapeutas en todo el mundo pueden beneficiarse de las lecciones implícitas de la integración en psicoterapia y de la práctica psicoterapéutica culturalmente sensible no sólo cultivando una actitud de valoración de las diferencias, sino también (como un derivado de esta actitud) presentando a los alumnos desde el inicio mismo de su formación la perspectiva epistémica de que puede haber múltiples interpretaciones de un fenómeno clínico dado. Inextricablemente a este reconocimiento, ayudar a los terapeutas en formación a aprehender firmemente el poderoso papel desempeñado por su base de conocimientos en la mediación de la comprensión fortalece la base misma de su exposición a los conceptos, resultados de investigaciones, estrategias de tratamiento y técnicas de diferentes orientaciones teóricas en el curso de su formación.

Shigeru Iwakabe. Ochanomizu University. Japón.

Fomentar un enfoque plural del conocimiento y la comprensión de ninguna manera se opone a enfatizar una orientación teórica singular en la formación de los terapeutas; sin embargo, advertimos de que impartir este conocimiento como ortodoxia es lo mismo que poner una venda en los ojos a alguien que está aprendiendo a ver. Independientemente de con qué rigor un programa de entrenamiento enfatice un enfoque único de una escuela específica, una perspectiva plural general hacia el conocimiento crea un contexto que enmarca las estructuras de conocimiento declarativo y procedimental de este enfoque concreto como una manera de entender la psicopatología y su tratamiento, pero no la única. Irónicamente, esta misma advertencia se aplica a los programas dedicados a la formación de nuevos terapeutas en una línea de integración en psicoterapia. Es decir, a medida que los terapeutas en formación aprenden y practican y se convierten en profesionales autónomos, hay quienes encuentran más cómodo y eficaz funcionar con un enfoque de una sola escuela en particular; un descubrimiento que, comprensiblemente, puede ir acompañado de un abandono progresivo de formas integradoras de trabajo aprendidas anteriormente.

Hay un proceso paralelo que merece consideración. Como terapeutas buscamos promover el crecimiento, en parte ayudando a nuestros clientes a ver que tienen opciones, a identificar esas opciones, a que piensen en sus posibles consecuencias y a que sean ellos los que en última instancia tomen decisiones y se responsabilicen de ellas. Consecuentemente creemos que los formadores pueden avanzar el desarrollo de los terapeutas noveles ayudándoles a conectar de forma explícita con el hecho de que hay variaciones en cómo se pueden entender los fenómenos, fomentando la adquisición de las diferentes estructuras de conocimiento que median esas comprensiones, facilitando la reflexión sobre ellas y sus implicaciones y transmitiendo el mensaje profesionalizador de que el desarrollo de la capacidad de hacer y agudizar juicios clínicos independientes y de tomar decisiones sobre la base de modelos enraizados a la vez en la amplitud y en la profundidad del conocimiento forma una parte intrínseca de su evolución como terapeutas.

Habilidades: El Cultivo de la Flexibilidad en Acción


Si una actitud de valoración de las diferencias y el cultivo de una comprensión pluralista (aspectos íntimamente relacionados entre sí) han de tener un significado pragmático para los terapeutas en formación, ambos deben traducirse en diferencias en la acción. En la psicoterapia las habilidades son la expresión basada en la acción de las actitudes y el conocimiento, y son en última instancia la prueba de fuego para los psicoterapeutas noveles. Cuando miramos a la psicoterapia integradora y a la práctica clínica culturalmente competente en busca de puntos en común que contengan implicaciones de ayuda para la formación de habilidades terapéuticas, nos encontramos con una inconfundible valoración compartida de la flexibilidad. La flexibilidad, vital para la eficacia, es la capacidad de adaptar y ajustar las acciones de manera que respondan a las circunstancias cambiantes. Y si algo es la psicoterapia es (en y entre clientes) un proceso dinámico y cambiante en virtud de la naturaleza altamente dependiente del contexto del propio objeto de la terapia. Por lo tanto, mientras que las áreas de trabajo más nucleares esbozadas antes operan como constantes, la eficacia del terapeuta en cualquiera de ellas es probable que dependa en parte de su flexibilidad al hacer ajustes en la aplicación y puesta en práctica de las habilidades requeridas en la medida en que las variaciones en las circunstancias lo justifiquen.

Fomentar la apreciación explícita del dinamismo de la psicoterapia y cultivar la flexibilidad en la acción son ciertamente procesos didácticos diferentes, pero nuestra impresión es que los terapeutas en formación pueden beneficiarse de ambos. El primero proporciona una imagen realista de la psicoterapia que los terapeutas en formación pueden asimilar mentalmente y a la que pueden adaptarse a medida que adquieren conocimientos y experiencia. El segundo incluye la habitual construcción de habilidades de colaboración por parte de un terapeuta novel y su supervisor (o supervisores) en el contexto de su trabajo con casos. Y, lo que es más importante, incluye también (i) el desarrollo de habilidades acompañado de la reflexión colaborativa explícita sobre las propiedades que componen la flexibilidad en diferentes habilidades, (ii) que el terapeuta novel ajuste con atención los elementos de una habilidad terapéutica dada tal y como lo requieran las circunstancias clínicas y (iii) el bucle entre la supervisión y el procesamiento de los efectos y significados de estos ajustes. En nuestra opinión, la flexibilidad no es una habilidad singular que se pueda enseñar. Más bien abarca tanto los procesos explícitos y encubiertos que pueden cultivarse en el contexto de aprendizaje como el desarrollo de habilidades específicas de los terapeutas en formación a medida que se aplican a las diferentes áreas de tareas básicas de la psicoterapia con sus casos. Otro componente crítico de este proceso de aprendizaje trae a la mente el clásico chiste a veces (erróneamente) atribuido a Jack Benny: "¿Cómo se llega al Carnegie Hall? Con práctica, práctica y práctica”. La flexibilidad en la psicoterapia, como en muchos otros ámbitos, exige práctica. Y no sólo práctica, sino, una vez más, práctica supervisada, con el tipo de supervisión que ayuda a los noveles a convertirse en expertos y a desarrollar patrones tácitos de acción que les permitan adaptarse basándose en la anticipación de los procesos de sus clientes.

Comentarios Finales

Este breve artículo ha presentado un esbozo de un meta-marco para la formación que se centra en el cultivo explícito, desde el inicio de la formación en adelante, de la valoración de las diferencias, la comprensión plural y la flexibilidad en las habilidades terapéuticas. Proponemos que este meta-marco, producto de una fertilización cruzada entre la psicoterapia integradora y la práctica clínica culturalmente competente, puede facilitar a los nuevos terapeutas la adquisición de conocimientos específicos, habilidades y actitudes instrumentales para la psicoterapia efectiva. Llegamos a la conclusión de este trabajo aportando varios comentarios aclarativos; de nuevo tratando de hacer explícito lo implícito.

En primer lugar, la adaptación y personalización del tratamiento sobre la base de las diferencias de los clientes no tiene por qué dar lugar a la falta de una estructura o foco terapéutico claro ni en general ni en una sesión de terapia en particular. Casi todas las técnicas terapéuticas de casi todos los enfoques teóricos se puede adaptar a las diferentes necesidades, valores y preferencias de nuestros clientes. De hecho, la mayoría de las técnicas terapéuticas se conciben orientadas hacia el desencadenamiento y el fomento de procesos de cambio significativos, no necesariamente de un contenido específicos. En consecuencia, el reto al formar a terapeutas noveles es cómo ayudarles a ver "más allá de lo obvio", es decir, a entender que las técnicas no son algo que se aplica a un cliente pasivo, sino recursos adaptables que se invita al cliente a utilizar y dar sentido a su propia manera única y creativa. Conectando con la sabiduría del Zen, el reto es cómo ayudar a los alumnos a no miran al dedo que señala a la luna, sino a la propia luna. Las capacidades de los terapeutas para adaptar su trabajo a las diferencias entre sus clientes se ven facilitadas cuando son capaces de ver las técnicas terapéuticas como herramientas que se ofrecen al cliente (en contraposición a procedimientos inalterables que se prescriben) y los enfoques teóricos como marcos de inteligibilidad que dan foco y estructura a la terapia (en oposición a verdades absolutas sobre el funcionamiento psicológico humano).

En segundo lugar, a medida que los formadores se enfrentan a la cuestión de cómo exponer de la mejor manera a los terapeutas en formación a las características específicas de diferentes orientaciones teóricas al servicio de cultivar la comprensión plural, es importante también tener en cuenta la cuestión pragmática de la edad y la experiencia vivida. A pesar de su formación previa en psicología, la mayoría de ellos tienen entre 20 y 30 años; como tal aún están en proceso de desarrollar la sutileza emocional y complejidad del sistema de constructos personales que les ayude a avanzar hacia una epistemología más contextualista y relativista y a trascenderla finalmente, y aún tienen que experimentar acontecimientos vitales problemáticos y positivos también.

En tercer lugar, en el consenso creciente de que la supervisión es de vital importancia para todos los terapeutas un desarrollo significativo en los programas de supervisión ha sido la inclusión de un incremento en la formación de competencias específicas con la intención, entre otros objetivos, de facilitar la identificación de los terapeutas en formación con su rol como terapeutas y de promover el autocuidado. Sin embargo, como educadores y formadores también tenemos que seguir siendo conscientes de que la persona del terapeuta no puede separarse de las competencias que posee. La idoneidad de un terapeuta se revela como una combinación de competencias. Algunas de ellas son naturales (por ejemplo, la empatía, el nivel de comprensión intelectual, la apertura, la calidez), mientras que otras surgen como resultado de un aprendizaje sistemático. Explorar en la supervisión el estilo personal del terapeuta y su evolución durante los años formativos dota a los noveles de una poderosa herramienta para el desarrollo de sus competencias.

Por último, pero no menos importante, la contribución potencial de SEPI en la formación de psicoterapeutas en general no tiene límites. Los miembros de SEPI proceden de diferentes culturas de la psicoterapia, mientras que al mismo tiempo tienden puentes entre diferentes puntos de vista de la salud psicológica, el desarrollo y los tratamientos. A pesar de que venimos de diferentes partes del mundo, compartimos un profundo compromiso con nuestra misión. A medida que exploramos y desarrollamos la cultura de SEPI es importante que también iluminemos los principios rectores que subyacen a la formación de los futuros psicoterapeutas de todo el mundo. El presente artículo es un esfuerzo en esta dirección.

Nota: Los autores de este artículo son 
miembros del Education and Training Committee de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). Este trabajo fue incialmente redactado para la Newsletter de SEPI (The Integrative Therapist), en la cual se publicará en breve. Agradezco el permiso de su editor, Jeffery Smith, y de los coautores del artículo para su publicación en español en NotaMental.

Referencias

American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006).  American Psychologist, 61, 271-285.

Society for the exploration of psychotherapy integration (2003, May).  XIX annual meeting: A dialogue on difference.

Versión orignal en inglés publicada en la Newletter de SEPI: http://c.ymcdn.com/sites/www.sepiweb.org/resource/resmgr/Integrative_Therapist/Integrative_Therapist-v2-2.pdf