Pregunta: ¿Cómo ayuda
la psicoterapia a las personas exactamente?
Respuesta: Los
pacientes suelen acudir a psicoterapia desmoralizados por explicaciones para sus
dificultades que les dejan con la sensación de que su sufrimiento continuará
indefinidamente. Los tratamientos psicoterapéuticos les proporcionan una
explicación adaptativa para su sufrimiento--es decir, los pacientes entienden
que pueden hacer algo para mejorar su situación. Esto les lleva a emprender acciones
saludables; la psicoterapia les hace mejorar algunos aspectos de sus vidas, ya
sea planteándose pensamientos más positivos, mejorando sus relaciones, expresando
más adecuadamente sus emociones o mediante otros cambios positivos. El aspecto
crítico no es qué tratamiento reciba una persona, sino más bien que el paciente
sienta que ese tratamiento en particular es eficaz y que trabaje en
colaboración con el terapeuta.
P: Usted ha
estudiado en profundidad los datos de la investigación en psicoterapia. ¿Ha conseguido entender mejor qué hace que la
terapia funcione y qué podría hacer que un tipo de psicoterapia fuese más eficaz
que otro?
R: La evidencia empírica
en general, y también la que procede de mi propia investigación, indica que las
diferencias entre los tratamientos en términos de beneficios para los pacientes
son pequeñas, si no insignificantes. Esta observación se aplica a tratamientos diseñados
para ser terapéuticos, aplicados por terapeutas competentes, con un fundamento
psicológico convincente y compuestos por acciones terapéuticas que llevan a
cambios saludables y útiles en la vida del paciente. Cuando estos tratamientos
se comparan entre sí en ensayos clínicos el resultado típico es que son mejores
que el no-tratamiento o que el placebo psicológico (que por lo general consiste
en sesiones con un terapeuta que responde empáticamente pero no aplica
activamente un tratamiento), pero que las diferencias entre ellos son pocas si
es que las hay.
Sin embargo, las
psicoterapias eficaces tienen elementos comunes. Por ejemplo, hay cientos de
estudios que demuestran que una relación de colaboración y con un propósito claro
entre terapeuta y paciente--lo que llamamos la alianza terapéutica--está
relacionada positivamente con la mejoría. Esta relación se mantiene para todos
los tipos de terapia. La alianza terapéutica es fundamental incluso en
tratamientos farmacológicos para los trastornos mentales. El aspecto más
importante de la terapia eficaz es que paciente y terapeuta trabajen juntos
para ayudar al paciente a alcanzar sus metas en la terapia.
P: Algunos
terapeutas consiguen consistentemente mejores resultados que otros,
independientemente del tratamiento y las características del paciente. ¿Puede
explicar por qué es así?
R: Los terapeutas
más eficaces conocen la investigación y tienen un rango dinámico de opciones de
tratamiento. La investigación indica que los terapeutas eficaces forman una fuerte
alianza terapéutica con una amplia gama de pacientes. Son capaces de formar un
vínculo con sus pacientes independientemente de las características de estos, y
llevan al paciente a aceptar el tratamiento y a trabajar en colaboración con el
terapeuta. Los terapeutas eficaces tienen una habilidad especial para percibir,
comprender y comunicar mensajes emocionales y sociales a sus pacientes. También
parece que siguen de cerca la evolución del paciente, ya sea informalmente o
mediante el uso de medidas de resultado, y que están dispuestos a abordar los
problemas que impiden el progreso terapéutico, incluyendo la relación entre
terapeuta y paciente.
P: Los ensayos
clínicos han demostrado que, para la depresión y la ansiedad, la psicoterapia
es tan eficaz como los fármacos--y sin sus efectos secundarios adversos, tales
como aumento de peso, problemas de sueño y pérdida de la libido. Entonces ¿por
qué a tantas personas aún se les prescriben medicamentos en primera instancia y
psicoterapia en el mejor de los casos en segunda?
R: De hecho, es
preocupante saber que a pesar de la eficacia y seguridad de la psicoterapia un
número cada vez mayor de pacientes están siendo tratados sólo con fármacos. La
explicación de este fenómeno es compleja y está intrincadamente entretejida en
el sistema de salud en Estados Unidos. En primer lugar, la industria
farmacéutica gasta una enorme cantidad de dinero en publicidad de medicamentos
psiquiátricos dirigida a los médicos y al público, lo que resulta en una
percepción de que los trastornos mentales se deben a "desequilibrios
químicos en el cerebro" que pueden ser remediados fácilmente con
medicamentos. En segundo lugar, un número creciente de trastornos mentales
están siendo tratados en centros de atención primaria y los médicos de atención
primaria no están formados en psicoterapia y no conocen las terapias eficaces,
pero sí están capacitados para prescribir medicamentos. En tercer lugar, los
medicamentos psicotrópicos sugieren que el problema es biológico, lo que libera
a los pacientes de la responsabilidad de sus acciones. Es más sencillo tomar
una pastilla y seguir con la misma vida que aceptar que el cambio implica un esfuerzo
intencional y con propósito.
Las organizaciones
profesionales y los terapeutas tenemos que dar a conocer la psicoterapia como
una práctica eficaz. Hasta ahora nos hemos basado en gran medida en la difusión
informal--los pacientes que han mejorado gracias a la psicoterapia son nuestra
mejor publicidad. Pero tiene que ser más deliberada, y un buen lugar para
comenzar es en la formación de los médicos, que necesitan comprender la
importancia de la salud mental y de la psicoterapia.
P: ¿Cómo determina
usted como psicoterapeuta cuándo los fármacos son el curso de acción correcto
para un paciente determinado? ¿Y cuál es la influencia del terapeuta al tratar
a un paciente que también está tomando medicación?
R: Los servicios de
salud son siempre más eficaces cuando se coordina la atención. La colaboración entre
terapeutas, médicos de atención primaria y psiquiatras no es la excepción. Por
supuesto, la consulta psiquiátrica eficaz requiere que el terapeuta esté bien
informado sobre el trastorno y su tratamiento. Hay casos en los que la
medicación es un complemento adecuado a la psicoterapia--por ejemplo, en el
tratamiento de la depresión grave y persistente, el trastorno bipolar y algunos
trastornos de ansiedad. Hay evidencia de que los psicoterapeutas eficaces son a
menudo los mejores jueces de cuándo sus pacientes se pueden beneficiar de un
programa de tratamiento farmacológico y de que pueden trabajar en colaboración
con el paciente para obtener la mejor respuesta a la medicación.
En su mayoría, los
psiquiatras y médicos de atención primaria no están capacitados para llevar a
cabo psicoterapia, y esta no encaja bien en las prácticas médicas habituales.
Sin embargo, hay muchos médicos que trabajan en colaboración con psicólogos
para que los pacientes pueden hacer uso de tratamientos psicológicos eficaces. Con
frecuencia los médicos están dispuestos a hacer tales derivaciones o a alentar
a los pacientes a buscar ayuda psicológica si se lo piden. Los pacientes de los
médicos de atención primaria que no son conscientes de la eficacia de la
psicoterapia también pueden buscar derivaciones de amigos que se han
beneficiado de la psicoterapia o de otras fuentes, como los colegios de
psicólogos. En cualquier caso, desde mi punto de vista, las intervenciones psicológicas
deben ser la primera línea de tratamiento y los medicamentos deberían ser utilizados
sólo cuando la respuesta a las intervenciones psicoterapéuticas no son
suficientes. Hay demasiadas personas que están tomando fármacos a pesar de que
hay tratamientos psicológicos que podrían ser eficaces para su caso.
P: ¿Si yo
fuera un cliente que va a terapia por primera vez, ¿cómo podría saber si
alguien es un profesional eficaz y está ofreciendo el tratamiento adecuado?
¿Cuánto tiempo debería esperar que durase la terapia para un problema determinado?
R: Ante todo el
paciente debe asegurarse de que el psicólogo que está considerando tiene todas
las acreditaciones y títulos que debe tener. Idealmente, el paciente debería
tener pruebas de que el terapeuta es eficaz—por ejemplo, ¿ha ayudado a otros
pacientes en el pasado? Debido a que estas pruebas no suelen estar disponibles,
los consumidores a menudo se basan en el testimonio de amigos a los que les ha
ido bien el tratamiento. Después de que empiece la terapia el mejor indicio es
la experiencia del paciente: ¿el terapeuta me entiende?, ¿el plan de
tratamiento tiene sentido para mí?, ¿creo que el terapeuta me va a ayudar? Y lo
más importante--¿estoy mejorando? Los pacientes suelen experimentar una
respuesta positiva a la psicoterapia con bastante rapidez. Si un paciente no
está haciendo progresos notables en varias sesiones debería comentar esto con
el terapeuta (el terapeuta, a su vez, debería iniciar esta conversación con el
paciente si no logra un progreso adecuado). Juntos, paciente y terapeuta
determinan cuándo debe terminar el tratamiento y en general esto ocurre con
relativa rapidez. Por supuesto algunos problemas requieren un tratamiento más
prolongado.
La duración del
tratamiento depende de los problemas o el trastorno, las metas del paciente, su
historia clínica y características, los acontecimientos que ocurren fuera de la
terapia (por ejemplo, un divorcio, un cambio en su situación laboral) y el propio
progreso terapéutico. La evidencia indica que lo habitual es que la terapia termine
cuando el paciente está funcionando de forma adecuada. Lo más común es que la
psicoterapia dure entre seis y 12 sesiones, si bien los problemas complejos requieren
un tratamiento más prolongado.
La American
Psychological Association, en Washington, DC, es la principal organización
científica y profesional que representa la psicología en los Estados Unidos y
la mayor asociación de psicólogos del mundo. Cuenta con más de 150.000
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A través de sus divisiones (en 54 ámbitos de la psicología) y sus afiliaciones
con 60 asociaciones estatales, territoriales y provinciales estadounidenses y canadienses,
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