Bohart y Tallman (1999) identificaron las premisas básicas de la primera de ambas concepciones (la del paciente como receptor pasivo de un tratamiento) centrándolas en las que sintetizo a continuación.
- En la etapa inicial de la relación terapéutica la función del paciente es básicamente la de interferir lo menos posible en el proceso diagnóstico que el terapeuta establezca; es decir, el paciente debe aportar al terapeuta la información más objetiva, veraz y completa posible y someterse con su mejor disposición a los procedimientos requeridos por el proceso diagnóstico tal como el terapeuta lo considere conveniente.
- Por lo que respecta al tratamiento, y una vez establecido un diagnóstico diferencial objetivo, la función del paciente es la de cumplir con las prescripciones del terapeuta. La negativa u oposición a hacerlo así es equiparada a resistencia destructora del tratamiento y contemplada como un obstáculo serio a superar o vencer como precondición para que el tratamiento surta efecto.
- Las variables del paciente tales como su personalidad, motivación o recursos psicosociales se consideran, en el mejor de los casos, como placebos que, si influyen en el resultado del tratamiento, es debido a la sugestionabilidad del paciente o a su reactivi-dad a ingredientes inespecíficos no activos.
En cuanto a la segunda de las concepciones a las que me refería en el primer párrafo de este apartado, es decir la del cliente como protagonista del cambio terapéutico, Bohart y Tallman (1999) la resumieron en las premisas que siguen.
- El cliente no sólo no es un receptor pasivo de un tratamiento, sino que es el principal agente activo del cambio (con una contribución al posible éxito o fracaso final de éste mayor incluso que la del terapeuta y la del propio tratamiento). En este sentido las técnicas no "hacen" nada al cliente; es más bien el cliente quien hace uso de la técnica si ésta se ofrece en el contexto de una relación terapéutica facilitadora.
- Desde este punto de vista, el cambio terapéutico se da sobre todo en la vida cotidiana, y no sólo en la sesión de terapia. No hay duda de que el cliente lleva a cabo procesos de cambio importantes y significativos durante la sesión, pero tampoco de que estos tendrían poco o ningún efecto si no fuese porque están fundamentados en los cambios que está realizando en los patrones conductuales, cognitivos, emocionales y relacionales que caracterizan su vida diaria fuera del contexto terapéutico.
- En consecuencia, las variables del paciente a las que nos referíamos anteriormente (por ejemplo, personalidad, motivación o recursos psicosociales) se contemplan como esenciales para el éxito del cambio terapéutico, dado que son precisamente la base de la posible transferencia de los procesos intra-sesión a la vida cotidiana del cliente.
A pesar de las pretendidas diferencias en los ingredientes activos de los diferentes tratamientos psicoterapéuticos (fruto en ocasiones de concepciones teóricas divergentes) ningún modelo teórico ha demostrado hasta ahora superar a todos los demás en términos genéricos por lo que respecta a la eficacia de la terapia inspirada en sus principios. Eso hace pensar que todas las formas de psicoterapia que han demostrado su eficacia funcionan debido sobre todo a factores comunes entre ellas. Ahora bien, ¿en qué consisten dichos factores y cuál es el papel del cliente en ellos?
De entre los factores que explican el cambio terapéutico, al menos un 85% implican activamente al cliente. Así, un 40% de dicho cambio se explica por el efecto de factores que corresponden al cliente (por ejemplo, variables de personalidad) y a su entorno (por ejemplo, acontecimientos fortuitos o apoyo social) y que contribuyen a su mejoría independientemente de su participación en la terapia. Un 30% por factores comunes a todas las terapias independientemente de su orientación teórica entre los cuales aparecen de nuevo características del cliente. Un 15% por las expectativas del cliente respecto a la ayuda que recibe y/o credibilidad de la terapia tal como la percibe.
Es más, en la mayoría de estudios se encuentra una relación positiva significativa entre la alianza y el resultado final de la psicoterapia—independientemente de la orientación teórica, formato o duración de esta. La calidad de la alianza terapéutica (o falta de ella) permite predecir los abandonos prematuros del tratamiento. Estos resultados se cumplen especialmente cuando la alianza es evaluada por el cliente, es decir, cuando es su vivencia subjetiva de la relación la que se evalúa. Teniendo en cuenta que la alianza terapéutica se define como combinación de acuerdo sobre objetivos de la terapia, acuerdo sobre las tareas relevantes para el cambio y vínculo emocional seguro entre terapeuta y paciente, de nuevo la contribución del cliente resulta obviamente fundamental.
Así, las variables del paciente que más contribuyen al establecimiento de una buena alianza han demostrado, de nuevo, ser factores relacionados con características del cliente como persona (calidad de sus relaciones sociales y familiares, motivación, expectativas, actitudes, estilo de apego).
Ante toda esta evidencia parece mucho más fundamentada la visión de la psicoterapia como relación de construcción colaborativa y el cliente como protagonista activo del cambio terapéutico que la de la terapia como relación de autoridad asimétrica y el cliente como receptor de un tratamiento. En este sentido Hubble, Duncan y Miller (1999) sugirieron que de lo anterior se derivaban una serie de implicaciones clínicas a tener en cuenta en la práctica de la terapia.
En primer lugar, y dada la importancia de los factores del cliente, estos deberían potenciarse todo lo posible en el curso de la terapia. En este sentido, el centro de atención del terapeuta debería ser precisamente el cliente, y no exclusivamente sus problemas o patología que demasiado a menudo ocupan nuestra atención más que la persona del paciente que las experimenta. Por otra parte debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de “héroe de la terapia” del que la investigación le hace merecedor. Además, la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados basados en un paciente prototípico que no existe fuera de los manuales.
En cuanto a los factores de la alianza terapéutica, y dada su fuerte contribución al éxito de la terapia, deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.
Por lo que respecta al efecto de las expectativas del cliente (el quizá mal llamado “efecto placebo”), deberían también ser potenciadas por el terapeuta. Eso implica, entre otras cosas, creer en la capacidad de cambio del cliente y en la propia competencia como terapeuta. Así mismo, orientar la terapia hacia la construcción de un futuro más esperanzador es una forma de mantener esas expectativas, igual que lo es validar y afirmar el control personal del cliente sobre sus circunstancias en la medida de lo posible.
Finalmente, es deseable potenciar la eficacia de las técnicas—que, si bien no tienen la exclusividad sobre el éxito final de la terapia que algunas orientaciones les atribuyen, han demostrado ser importantes al menos en un 15% de dicho éxito. Para ello es importante que el terapeuta se guíe por modelos teóricos que le aporten estructura y foco a sus hipótesis e intervenciones, aunque dichos modelos no tengan porque ser ortodoxos y puedan perfectamente provenir de la integración teóricamente coherente y técnicamente ecléctica de diferentes tradiciones. Precisamente dicha actitud integradora es la que permite adaptar la teoría al cliente, no el cliente a la teoría, potenciando aún más el efecto de las técnicas. Es más, es aconsejable emplear las técnicas al servicio de los factores comunes a las diferentes terapias, pues muy probablemente sean estos los auténticos ingredientes activos del tratamiento, por paradójico que pueda parecer desde una lectura exclusivamente biomédica de la psicoterapia.
Bohart, A.C., & Tallman, K. (1999). How clients make therapy work: The process of active self-healing. Washington, D.C.: American Psychological Association.
Hubble, M.A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (Eds.) (1999). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press.
