Recensión de Libros: La Construcción del Cambio Terapéutico. Entrada invitada. Por Meritxell Pacheco.

El Dr. Botella nos ofrece la madurez de sus 30 años de práctica psicoterapéutica, docencia e investigación, y siendo siempre una inspiración para quienes tenemos el privilegio de acompañarle desde las aulas y despachos de la FPCEE Blanquerna hasta donde su pasión por el proceso psicoterapéutico, las relaciones y el constructivismo le lleven. Un viaje como el que el propio Dr. Botella nos propone en este libro: hacia el conocimiento de lo más profundo y lo más simple, aunque no menos valioso, de la relación, la teoría y la técnica psicoterapéuticas. Este es un libro que sintetiza ese saber co-construido día a día, siempre reflexionado, y aportando la mirada lúcida de alguien con una forma única de mirar las relaciones humanas en general y el proceso psicoterapéutico en particular.

Luis Botella es también un infatigable viajero, amante de la música y la literatura. Y eso se refleja también en su libro, repleto de referencias literarias y musicales, e incluyendo el epílogo “siete consejos y seis viajeros”. Esos siete consejos y la historia apócrifa de los seis viajeros reflejan gran parte de lo que el libro pretende ser, un instrumento para la gestión de las competencias del terapeuta, que cada cual comprenderá y aplicará a su manera. My way. ¿El My way de Sinatra, o el de Sex Pistols, o el de alguna de las más de 100 versiones que existen de esa canción? Pues a eso me refiero, cada cual se aproximará al texto según el bagaje que lleve, según cómo y con quien lo haya co- construido.

Y a alguien puede sorprenderse de que empiece la recensión del libro por el final. Quizás es porque no se trata de un epílogo convencional; el epílogo y los apéndices aportados, el primero sobre el constructivismo relacional, y el segundo sobre los últimos avances en integración en psicoterapia, constituyen el mapa con el que emprender el viaje propuesto. El autor propone en el apéndice que el lector haga el uso que prefiera de esta parte final del libro: que la use a modo de introducción a la base teórica y conceptual del libro, a modo de conclusión o reflexiones finales, o como ampliación del contenido del libro. Yo me atrevo a sugerir que quien no tenga un conocimiento previo de la base teórica que el Dr. Botella maneja, empiece por el final. Por otro lado, quienes ya estén previamente en contacto con esa base teórica, pueden meter el mapa en el equipaje y consultarlo en caso de necesidad.

Y yendo, ahora sí, al inicio, Luis Botella presenta el libro como una síntesis de todo su bagaje como psicoterapeuta, docente e investigador a lo largo de los años, y contextualiza la revisión final del manuscrito en el contexto de la pandemia que sigue desolando al mundo. Le imagino revisando el texto durante el confinamiento y esperando poder aportar al mundo un mensaje optimista y de contenido riguroso para poder lidiar con el sufrimiento humano, centrándonos en trabajar con los recursos y las fortalezas, más que sobre los déficits. En el libro, el autor presenta la Terapia Constructivista Integradora (TCI) como un enfoque “centrado en competencias, colaborativo, constructivista relacional e integrador para la gestión de los recursos del terapeuta en la práctica clínica” (Botella, 2020, p. 15). La TCI combina, entre otras cosas, las recomendaciones de la American Psychological Association, APA, sobre la práctica basada en la evidencia, con las reflexiones procedentes de innumerables horas de práctica psicoterapéutica, de la investigación en psicoterapia y de la co-construcción con consultantes, compañeros y estudiantes. El Dr. Botella parte de la consideración de la psicoterapia como reconstrución colaborativa de la experiencia, con base teórica en el constructivismo relacional, fundamentada en la investigación de resultados y procesos psicoterapéuticos, y técnicamente integradora.

El primer capítulo del libro, El rol del cliente en la relación terapéutica: Concepciones básicas, evidencia empírica e implicaciones prácticas, sitúa al cliente en agente activo del cambio. Partiendo de los principales resultados científicos sobre variables de la relación terapéutica, pone el énfasis en los fundamentos de una construcción colaborativa de la relación terapéutica, en oposición a los discursos del déficit, del etiquetaje psicopatológico y, en definitiva, de la consideración de la posición jerárquica superior del terapeuta que impera en los modelos objetivistas de los procesos de cambio psicológico humano.

En cuanto al segundo, Comprensión sistemática de la demanda del cliente, el autor presenta una visión ecológica de la demanda de ayuda, que incluye la cosmovisión del cliente y sus valores socioculturales de referencia. En un contexto de colaboración terapéutica, el profesional conceptualiza la demanda a partir de la construcción de hipótesis transitivas, que guían las decisiones terapéuticas, y que irán variando en función de lo que cliente y terapeuta vayan co-construyendo. El Dr Botella expone distintos procedimientos de conceptualización terapéutica y ejemplifica sus argumentos con viñetas clínicas.

En el tercer capítulo, Conceptualización de casos mediante Mapas Cognitivos Borrosos, el Dr. Botella explica el origen de los Mapas Cognitivos Borrosos, MCB, como extensión de la lógica binaria, explorando los límites de la claridad y la borrosidad en el uso del lenguaje natural. Enfatizando los procesos conversacionales en la construcción de la intervención terapéutica y huyendo de clásicos posicionamientos binarios que se alejan de la borrosidad natural de la construcción de la experiencia, el autor enseña cómo utilizar un Mapa Cognitivo Borroso para conceptualizar y planificar casos. Presenta también el MCB-FRP, Mapa Cognitivo Borroso del proceso de Formación y Resolución de Problemas humanos, como modelo de simulación y toma de decisiones terapéuticas.

El cuarto capítulo, Planificación del Proceso Psicoterapéutico, se destina a explorar la relación entre metas, objetivos, estrategias y técnicas que, por supuesto, no es lineal. La clarificación de metas y de estrategias terapéuticas llevarán al diseño de tareas terapéuticas acordadas con el cliente, atendiendo a su singularidad personal y a la de su demanda así como a los recursos disponibles. El Dr. Botella explica detalladamente este proceso y lo ilustra a partir de conversaciones y decisiones terapéuticas.

En cuanto al quinto capítulo, El desarrollo de la terapia como acción conjunta, el autor incide en el desarrollo colaborativo de la terapia, competente y flexible. Presenta numerosas propuestas técnicas, procedentes de distintas orientaciones terapéuticas compatibles con la base constructivista de la TCI, y aporta también varios instrumentos para monitorizar la evolución del proceso psicoterapéutico y de la alianza terapéutica.

Coherentemente con el rigor científico del autor, el sexto y último capítulo, Evidencia de la eficacia y proceso de la Terapia Constructivista Integradora, se destina a la demostración de la eficacia de la TCI así como al análisis pormenorizado de sus procesos. En este capítulo se presentan datos procedentes de 239 clientes con gravedad clínica que concluyen la reducción sintomática estadísticamente significativa así como un mayor bienestar subjetivo y funcionamiento psicosocial general, igualmente estadísticamente significativos, al final de la intervención. Se evidencia también la ya clásica relación entre alianza terapéutica y cambio sintomático.

A modo de conclusión, el libro es un magnífico aporte ya que sintetiza décadas de investigación sobre la eficacia y el proceso psicoterapéutico, presenta una base teórica madura y fundamentada en la evidencia empírica, y además es de lectura amena puesto que incluye numerosas viñetas clínicas, ejemplos prácticos y aportes técnicos que serán inspiradores y útiles para los psicoterapeutas. Cada uno llegará a un lugar distinto con la lectura de este libro, y el camino lo vivirá también a su manera, pero será seguro un trayecto inspirador, optimista y posibilitador.

Botella, L. (2020). La construcción del cambio terapéutico. Desclée De Brouwer. ISBN: 978-84-330-3124-2

(Esta recensión fue publicada originalmente en la Revista de Psicoterapia y se reproduce aquí con permiso de la autora y del director de la misma).

Un blog significativo. El constructivismo como forma de comprender la psicología humana. Entrada invitada. Por Jonathan D. Raskin.

Cuando la gente me preguntaba ¿qué tipo de psicología haces? mi cantinela habitual era soy un psicólogo constructivista. Por desgracia esto normalmente se traducía en miradas de incomprensión seguidas de un cortés pero indiferente encogerse de hombros. Realmente no es de extrañar porque constructivismo no es precisamente el más familiar de los términos. A lo largo de los años mi respuesta a esta pregunta ha ido evolucionando poco a poco. Ahora a quien se interesa le contesto que el tipo de psicología que hago tiene que ver con cómo las personas dan sentido y atribuyen significado a su experiencia. Esto genera una respuesta totalmente diferente (y, por suerte, menos estupefacta). Constructivismo suena a jerga profesional obtusa, pero dar sentido despierta el interés de la gente.

Cuando se trata de estudiar la atribución de significado un buen lugar para empezar es con estas dos preguntas:

• ¿Cómo llega la gente a sus respectivas interpretaciones de la experiencia?
• ¿Hay otras formas de comprensión que podrían poner a prueba?

Estas dos preguntas captan muy bien la naturaleza del constructivismo porque ponen énfasis en (a) hasta qué punto todas nuestras formas de comprensión son básicamente invenciones de diseño propio y (b) que hay tantas formas de comprensión de la experiencia como personas intentando darle sentido.

Uno puede tener la sensación de que algunas formas de comprensión funcionan mejor que otras (por ejemplo, la tierra es esférica tiene algunas ventajas claras sobre la tierra es plana). Tiendo a estar de acuerdo con esto, pero con la cautela de que todas las formas de dar sentido, incluso aquellas que uno más atesora y ve como el mejor reflejo posible del mundo, tienen su propio conjunto de ventajas e inconvenientes. Es decir, cada forma de conocimiento es viable (y limitada) a su propio modo particular.

Muchas de las ideas que se presentan en esta entrada tienen su origen en tres enfoques teóricos concretos: la Psicología de los Constructos Personales, el constructivismo radical y el construccionismo social. Si bien difieren en aspectos importantes, los tres hacen hincapié en cómo las personas (ya sea individualmente o en interacción) establecemos acuerdos significativos sobre nosotros mismos y el mundo, acuerdos que luego utilizamos para dar sentido a la vida. Estos entendimientos, o construcciones, son como pasamanos mentales útiles en los que uno se apoya con el fin de organizar su experiencia psicológica. Las teorías cognitivo-conductuales, el DSM-5 y la auto-eficacia (por citar sólo algunos ejemplos) son construcciones que nos permiten comprender y dar sentido a los demás seres humanos de manera coherente. No son reflejos directos de la realidad. Por el contrario, cada uno es simplemente una herramienta mental útil que explica de manera efectiva un grupo específico de experiencias de la vida. Parafraseando al famoso filósofo de la ciencia Alfred Korzybski: ¡el mapa no es el territorio! Esta idea puede parecer un detalle técnico de poca importancia, pero no lo es: un problema muy habitual es que después de haber creado una forma de comprensión empezamos a tratarla como la única posibilidad de concebir las cosas. Las teorías cognitivo-conductuales, el DSM-5 y la auto-eficacia puede ser formas muy útiles de interpretar la experiencia a veces, pero adherirse rígidamente a estas construcciones con exclusión de todas las demás posibles puede resultar bastante limitante. Siempre hay perspectivas alternativas que tienen el potencial de abrir nuevas posibilidades.

En el constructivismo hay mucho más que lo antedicho, por supuesto, pero para eso están las futuras entradas del blog. Este blog va a servir como un lugar para que juguemos con diferentes formas de comprensión (es decir, construcciones) pertenecientes a la psicología, la psicoterapia y el mundo en general. Al fin y al cabo la vida es a menudo confusa y a veces necesitamos más de una manera de entender las cosas. Eso no significa que no podamos creer que algunas construcciones son completamente erróneas, o al menos no especialmente útiles. Simplemente significa que a veces cambiar de una a otra construcción nos abre opciones que simplemente no habíamos visto antes.

¿Con qué nos quedamos como conclusión? Hay muchas formas de dar un sentido útil y beneficioso a la experiencia. Esperamos poder explorar algunos de ellos en entradas futuras. Que esta sirva para empezar una conversación sobre construcción de significado, que sirva para crear un blog significativo. Así lo espero.

Entrada original: https://www.psychologytoday.com/node/1088585

El Dr. Jonathan D. Raskin es profesor de psicología y counseling en la State University of New York at New Paltz. Su investigación se centra en el constructivismo en psicología y counseling, en especial sus aplicaciones a la comprensión de la anormalidad y la psicoterapia. Los constructivistas asumen que no conocemos el mundo al margen de una perspectiva o marco de referencia. Por lo tanto estudian cómo las personas construyen formas significativas de entenderse a sí mismos y a su mundo. El Dr. Raskin trabaja como psicólogo en Nueva York, donde mantiene una pequeña práctica privada. Es también el jefe de redacción del Journal of Constructivist Psychology.

Humano... ¡demasiado humano!

Daniel Kahneman (psicólogo y economista estadounidense-israelí y Nobel de Economía junto a Vernon Smith en el 2002 por su aportación al estudio de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre integrando la psicología cognitiva con la economía) ha publicado recientemente su nueva obra “Thinking, Fast and Slow". En ella vuelve a abordar el tema de los sesgos cognitivos en el razonamiento humano. Sus estudios junto a Amos Tversky (a quien dedica esta obra), así como los de Nisbett y Ross en su momento, llevaron a la conclusión de que en la vida cotidiana no actuamos como organizadores pasivos de la evidencia favorable o desfavorable, sino que seleccionamos activamente qué cuenta como evidencia y hasta qué punto.

Uno de los factores que influye en este sentido es la heurística de la disponibilidad. En la medida en que la disponibilidad de evidencias coincida con su frecuencia “objetiva” no hay problema, pero se han descrito algunos factores que afectan a esta coincidencia:

• La historia relacional y los posicionamientos selectivos pueden hacer más disponible un tipo de evidencia que otro (por ejemplo, la gente en paro atribuye al paro una frecuencia mayor de la real debido a que conocen a un número desproporcionado de parados).
• Los juicios sobre conexiones causales pueden verse influenciados por factores tales como la atribución de la causalidad (por ejemplo, un agresor atribuye el uso de la violencia a la conducta de “provocación” del agredido, mientras que un observador externo lo atribuye a la “disposición violenta” del agresor). Esta disposición se puede alterar modificando el punto de vista de la narrativa (por ejemplo, si se explica desde el punto de vista del agresor es más probable que cambie la atribución de la causalidad del observador).
• También pueden verse influenciados por la credibilidad y coherencia de explicaciones ex post facto que actúan como una forma de predicción invertida en el tiempo. (Por ejemplo, pedirle a alguien que explique el porqué del hipotético suicidio de una persona cuya historia clínica problemática se ha detallado incrementa la evaluación subjetiva de ese alguien respecto a la probabilidad de que realmente se suicidase).

Otra fuente de influencias es la heurística de la representatividad. La visión coloquial de la teoría de la probabilidad hace que la mayoría de gente considere más representativo lo que parece más probable. Por ejemplo, después de salir repetidamente “rojo” en una ruleta se considera más representativo que salga “negro”, cuando de hecho la probabilidad de ambos resultados es casi idéntica.

Determinados prejuicios y sobregeneralizaciones basados en formas de construcción social influyen en considerar más representativo de un conjunto a un elemento que a otro. Por ejemplo, muchos universitarios americanos consideran que si un profesor universitario es bajito, tímido y le gusta escribir poesía es más probable que su especialidad sea Filología China que Psicología. El problema de este tipo de evaluaciones es que quien las hace está considerando la probabilidad condicional equivocada. Es decir, está respondiendo a la pregunta “¿cómo es de probable que un psicólogo (vs. un orientalista) responda a este perfil?” cuando la pregunta real es “¿cómo es de probable que alguien con este perfil sea psicólogo (vs. orientalista)?”. La heurística de la representatividad nos lleva a dar la misma respuesta a las dos preguntas, cuando de hecho son muy diferentes dado que en la primera las evidencias desfavorables son mucho menos relevantes que en la segunda. Es decir, incluso en el caso de que haya más orientalistas que psicólogos que encajen con este perfil, el número de psicólogos es mucho mayor que el de orientalistas (desproporción irrelevante para la primera pregunta pero desfavorable para la segunda).

La preferencia general por explicaciones lineales simples en lugar de no-lineales caóticas hace que en ocasiones se busque la causa de un efecto en la condición previa más similar al propio efecto. Por ejemplo, si una pareja se separa después de que él (a) sea ascendido en el trabajo, (b) mejore su situación económica, (c) haga un viaje al extranjero y (d) conozca a una atractiva compañera de viaje, la mayoría de gente se inclinaría por cifrar la separación sobre todo en (d), sin tener en cuenta que no son factores independientes y que el “efecto” podría ser producto de todo lo anterior combinado y más cosas aun.

La adecuación o inadecuación del enorme número de “teorías”, esquemas y scripts personales y sociales que empleamos en la vida cotidiana también influyen en la consideración de la representatividad de un acontecimiento. Por ejemplo, la mayoría de personas prefiere teorías “disposicionales” o de rasgos a teorías situacionales para explicar la conducta humana, cuando de hecho hay la misma evidencia favorable de unas que de las otras.

Los críticos de la obra de Kahneman han destacado como sus trabajos son equiparables a los de Darwin desde la perspectiva de que contribuyen a desmitificar la presunta racionalidad intrínseca del razonamiento humano (igual que los de Darwin desmitificaban nuestra posición privilegiada en el orden de la vida). Nuestro razonamiento está inevitablemente entretejido con nuestros valores, educación, ideología, lenguaje, cultura y preferencias. Así, de los estudios de Kahneman y su grupo se deducen cosas tan sorprendentes por "ilógicas" (pero evidentes en la vida social) como que debido al sesgo natural que nos hace aferrarnos a no invalidar las primeras impresiones, para compensar el efecto de un comentario crítico descalificador hacen falta un mínimo de cinco halagadores. La proporción es mucho mayor en el caso de personas etiquetadas como delincuentes: para que cambie nuestra opinión sobre la criminalidad intrínseca de un homicida hace falta que este lleve a cabo al menos 25 actos de heroísmo altruista en los que salva vidas.

Lo realmente curioso de todo esto, y es en ese aspecto en uno de los que se centra la última obra de Kahneman, es que saberlo no afecta a experimentarlo ni menos aun a actuar en consecuencia. Hay infinidad de ejemplos más o menos anecdóticos, desde el propio Kahneman, que reconoce que todo lo que ha aprendido durante toda su vida con su investigación no le ha llevado a poder evitar sus propios "sesgos cognitivos" al de Harry Markowitz (otro Nobel de economía). Markowitz incluyó las conclusiones de Kahneman en su propia teoría de la inversión, dando lugar a un cálculo de riesgos en las operaciones financieras que corregía los sesgos cognitivos (especialmente el de aversión a la pérdida). Sin embargo él mismo reconoció que fue incapaz de aplicar su propia teoría y cálculos a la planificación de su fondo de jubilación: anticipar el resentimiento que experimentaría si se equivocaba al calcular el riesgo de una determinada operación bursátil le llevó a repartir desigualmente dicho riesgo… y acabó por perder una cantidad considerable de la inversión inicial (ejemplo perfecto del sesgo de aversión a la pérdida, por cierto).

En pocas palabras, en la inmensa mayoría de los casos no podemos razonar como Mr. Spock, o como Sheldon Cooper, o como un robot… Es curioso que muchas de las situaciones analizadas en estos estudios sean de incertidumbre en cuanto a la decisión pero aplicadas a sistemas básicamente analizables desde la lógica aristotélica bivariada (por ejemplo, sistemas probabilísticos o matematizables). Y hablando de robots, las consecuencias extremas de la aplicación de una lógica sin sesgos en un contexto no bivariado sino borroso se ven por ejemplo en "Yo Robot" de Asimov. El protagonista de la novela no perdona a los robots que uno de ellos decidiese salvarle a él en lugar de a una niña pequeña en una situación de vida o muerte como producto de la aplicación estricta de la lógica del cálculo de quién tenía más probabilidades de sobrevivir. "Cualquier ser humano hubiese sabido que tenía que salvar a la niña", dice. Algo en nosotros nos dice que tiene razón aunque sea ilógico… quizá hemos interiorizado la norma social de "las mujeres y los niños primero".

Todo esto plantea un interesante dilema: podría ser que los "sesgos" en la lógica de nuestro razonamiento tengan una justificación en la esencia de nuestra propia especie. De hecho algunos neurobiólogos defienden ideas parecidas cuando plantean que, por ejemplo, el estrés es una consecuencia indeseable de un sesgo biológicamente comprensible: nuestra tendencia a sobrevalorar el riesgo y a protegernos para sobrevivir ("en caso de duda, mejor pecar de prudentes"). Igual se podría afirmar de una fobia: el hecho de que se condicione de forma tan extrema en una sola exposición quizá es una consecuencia indeseable del mismo sesgo biológicamente justificable a sobrevalorar nuestra supervivencia ("no sé si todos los perros del mundo me morderán, pero si me ha mordido este es mejor que les tema a todos por si acaso"). Igualmente en el caso del enorme dolor emocional que comporta un duelo: podría ser una consecuencia indeseable de nuestra tendencia innata a establecer relaciones de apego y de vínculo que duren toda la vida (también muy comprensible biológicamente). En fin, es como si la naturaleza nos hubiese diseñado para protegernos aunque sea exageradamente (haciéndonos un favor) pero eso comportase inconvenientes colaterales.

Si fuese así, razonar sin sesgos sería como no ser humano… Por eso quizá Mr. Spock (a pesar de su origen mixto vulcano-humano) suena muy vulcaniano cuando razona con una lógica tan flemática. Implicaría por ejemplo un serio límite a decisiones aparentemente absurdas, intuitivas, injustificables… pero que finalmente revolucionan el contexto en que se toman. Steve Jobs citaba a Henry Ford cuando este decía, a raíz de la invención del automóvil y como crítica a los estudios de mercado, que "si hubiese escuchado lo que querían mis clientes hubiese fabricado un caballo más rápido". Eso hubiese sido lo lógico. Pero en ese caso, como en el del propio Steve Jobs, la aplicación de la lógica sin sesgos nos hubiese privado de productos que han revolucionado nuestras vidas cotidianas y que les han valido a sus desarrolladores el estatus de genios visionarios.

Seguro que todos los terapeutas hemos experimentado en nuestros pacientes la dolorosa limitación de la autoconciencia: conocer y predecir sus "sesgos automáticos" en referencia a sus construcciones personales, patrones cognitivos, narrativas de identidad, posicionamientos relacionales e incluso patrones de conducta no les lleva inmediatamente a poderlos evitar. Un depresivo, por ejemplo, puede ser consciente de cómo sistemáticamente se centra en los aspectos negativos de la experiencia y descalifica los positivos y aun así reconocer que no puede evitar hacerlo. Es este tipo de evidencias lo que lleva a algunos comentaristas de la obra de Kahneman a concluir que "conocerse a uno mismo" no es suficiente… ¡ni de lejos!

NOTA MENTAL: ¿Y si, como afirman los sistémicos, una parte de un sistema no puediese cambiar el sistema del que es parte? En términos piagetianos se reconoce que para identificar las limitaciones de una etapa de pensamiento tiene uno que estar en otra más evolucionada. Quizá la cuestión no es la conciencia de los sesgos automáticos sino la liberación de los límites de esa conciencia. ¿Conciencia plena? Interesantes implicaciones...