Psicoterapia y Pandemia (II): Distancia Terapéutica Óptima en tiempos de duelo

En un momento histórico de distanciamiento físico y social, los profesionales de la psicoterapia tendrán que aprender a estar lo bastante cerca emocionalmente de sus clientes como para ser de ayuda, pero a la vez lo bastante distantes como para no verse abrumados por su sufrimiento: deberán combinar hábilmente compasión y el autocuidado.

¿Qué significa esto?

Se ha demostrado consistentemente que la calidad y la fuerza de la relación entre el terapeuta y el cliente es la clave de un resultado y proceso exitoso en psicoterapia. Una parte importante de esta relación es el vínculo emocional (de cuidado, apego, comprensión, confianza...). En el contexto de la pandemia de coronavirus y sus consecuencias, el desafío de establecer y mantener tales relaciones terapéuticas será doble.

Por un lado, los profesionales de la psicoterapia corren el riesgo de estar demasiado distantes (ser demasiado técnicos, demasiado fríos, demasiado directivos...) debido a (a) el uso rígido de manuales o guías de tratamiento ante su propia inseguridad frente a una situación tan novedosa, y (b) la gran cantidad de clientes/pacientes que probablemente verán debido a la abrumadora extensión del trauma y la pérdida directa o indirecta que está causando la pandemia.

Por otro lado, también corremos el riesgo de estar demasiado cerca porque nuestra propia condición humana nos hace resonar con los dramas existenciales que nuestros clientes comparten con nosotros (las historias de esta pandemia no son sobre "psicopatología"; son sobre el significado de la vida y de la muerte), y porque hemos sido entrenados para tal cercanía. Es probable que esta dificultad sea aún mayor en el futuro inmediato debido al hecho nuevo y no trivial del uso necesario y generalizado de herramientas de videoconferencia para atender a pacientes que, como nosotros mismos, están en su entorno familiar. Por lo tanto, en algún momento experimentaremos dificultades para establecer un límite claro y saludable entre nuestra propia vida profesional y personal/familiar/social.

De hecho, esto ya está sucediendo en entornos hospitalarios, donde una gran cantidad de profesionales de la salud están sometidos a niveles extremadamente altos de estrés y trauma sostenido, no sólo al presenciar diariamente cómo docenas de pacientes mueren aislados de sus familias y a pesar de sus esfuerzos para mantenerlos respirando, sino también al experimentar un nivel de fatiga de compasión potencialmente dañino y casi propio de situaciones bélicas, falta de sueño, rumiación, llanto descontrolado, preocupación por infectar a sus familias, rituales compulsivos de cambio de ropa e higiene personal en el hogar, perfeccionismo, miedo a enfermar y evitación de cualquier signo de debilidad física y emocional, conmoción emocional y emociones abrumadoras de culpa, miedo... ¡y todo esto en el contexto de experimentar pérdidas significativas y no poder besar o abrazar a sus parejas, hijos, padres o amigos debido al peligro para la salud que esto (ellos, de hecho) implicaría! Un periódico se refirió recientemente a esta situación como "el Vietnam de los profesionales de la salud" debido a la probable ola de TEPT y otras dificultades psicológicas a largo plazo que generará. Las consecuencias son de hecho imprevisibles, y también es probable que veamos un número creciente de casos de agotamiento y cambios de carrera, crisis espirituales/religiosas y un cuestionamiento general del significado de la vida entre este grupo y otros, particularmente teniendo en cuenta que el sistema sanitario ya estaba sufriendo graves recortes presupuestarios y crisis en muchos países desde bastante antes de la pandemia.

Los profesionales que trabajan con estos grupos deben saber cómo mantener una distancia terapéutica óptima (DTO) en términos de sentirse lo suficientemente cerca del cliente como para poder sentir lo que él o ella siente, pero lo suficientemente separados como para saber que es la experiencia del/la cliente, no la suya (como lo describió acertadamente Larry Leitner), y también cómo fomentar la DTO en los propios roles profesionales de sus clientes. Técnicas e intervenciones tales como la autocaracterización, el diario terapéutico (versión para el cliente), la escucha empática constructiva, el escalamiento para la búsqueda de significado o la compasión terapéutica pueden ayudar a los profesionales a acercarse a sus clientes y a mantenerse cerca de ellos. La construcción de límites saludables, la comunicación no violenta y las prácticas de cuidado tales como la meditación de atención plena, la autocompasión o, una vez más, el diario y la escritura creativa (versión terapeuta) pueden ayudarlos a mantener una distancia saludable. La idea central a través de todo el proceso es cuidarse uno mismo para poder cuidar a los demás.

(Versión española de la entrada en el repositorio de recursos terapéuticos ante la pandemia del Portland Institute for Loss and Tansition: https://www.portlandinstitute.org/covid-19-resources)

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Psicoterapia y Pandemia (I): Entrevista de Anna Díaz Duelt

Anna Díaz Duelt es graduada en psicología (mención clínica) por la Facultat de Psicologia, Ciències de l'Educació i l'Esport (FPCEE) Blanquerna, en la que posteriormente cursó el Máster en Psicología General Sanitaria, siendo seleccionada para los Premios Vila-Saborit al mejor trabajo final de máster de Cataluña. También está formada en la Fundación Aiglé (Buenos Aires) y el Akerman Institute for the Family de Nueva York en psicoterapia integrativa con orientación cognitiva, así como en DBT (Terapia Dialéctica Conductual) por el Behavioral Tech (Linehan Institue of Seattle). Su blog es: https://annadiazdueltpsicologia.wordpress.com

Hace unos días me entrevistaba sobre el tema de la psicoterapia en tiempos de pandemia, confinamiento y Covid-19.

Reproduzco aquí su entrevista.

Anna: ¿Cuáles son los efectos psicológicos del confinamiento avalados por la investigación?

Luis: En la revisión exhaustiva de Brooks et al. (2020) en The Lancet, los autores analizan 3.166 artículos sobre este tema de tres bases de datos electrónicas diferentes (MEDLINE, PsycINFO y Web of Science) y se quedan con 24 que cumplen criterios de relevancia y calidad. Por cierto que la cantidad de artículos dice mucho a favor de la investigación, aunque fíjate que más del 99% eran poco relevantes o tenían defectos metodológicos, lo cual también indica que quizás habría que publicar menos pero con mayor relevancia y mayor calidad.

En resumen, la revisión encuentra evidencia de que hay una serie de factores del confinamiento que afectan negativamente al estado de salud mental de los afectados y que correlacionan con problemas tales como síntomas de estrés postraumático, conductas evitativas y rabia. Como sería de esperar, esos factores son sobre todo (a) la duración del confinamiento (parece que la frontera para que empiece a ser problemático son 10 días), (b) el temor a la infección o a infectar a otros, (c) la frustración y el aburrimiento, (d) las condiciones objetivas de escasez (por ejemplo, falta de alimentos, de atención médica o de medicamentos o condiciones de vida deficitarias) y (e) la información inadecuada.
Hace poco leía también un trabajo que enfatizaba cómo la situación atípica de confinamiento está acentuando la sobrecarga cognitiva que comporta el tener que tomar cientos de decisiones diarias que antes no comportaban ningún dilema, del estillo de si es seguro salir a la compra o no, o si nos conectamos a una videollamada o no es necesario, o cómo planificamos la economía familiar sin estar seguros de qué ingresos tendremos este mes... todo ello comporta un estrés continuado que pasa factura (y fíjate que no estoy hablando de decisiones graves de vida o muerte como las que puede comportar estar en contacto directo con la pandemia).

Además, hay dos estresores post-confinamiento muy contrastados en la investigación: los problemas económicos consecuentes y el estigma experimentado (cuando es el caso) por el grupo más afectado por la infección. Aunque seguramente la situación provocada por la Covid-19 añadirá más elementos aún una vez entremos en esa fase post-confinamiento, como por ejemplo la enormidad de los cambios en las relaciones sociales que provocará al menos a corto plazo o el miedo a la re-infección mientras no se disponga de vacuna o de tratamiento.

Anna: ¿Y qué se puede hacer para mitigar los efectos del confinamiento?

Luis: Pues estos mismos autores concluyen que si bien el confinamiento es claramente indispensable para salvar vidas, sus efectos psicológicos pueden ser preocupantes, extendidos en el tiempo durante meses o años y además afectar a muchas personas a la vez. De hecho, hay muy poca evidencia de que haya factores de riesgo distintivos para los efectos negativos del confinamiento (es decir, que parece muy universal y puede afectar negativamente por igual a un gran número de los confinados) excepto por dos de tales factores: i. padecer algún trastorno o problema psicológico previo y ii. pertenecer a profesiones sanitarias.

En cualquier caso, y siempre con los condicionantes de primar la seguridad de la población, por supuesto, parece que los resultados de la investigación, en cuanto a mitigar dichos efectos, avalan medidas tales como mantener el confinamiento sólo durante el tiempo necesario, aportar toda la información veraz y contrastada posible, procurar la distribución de todos los suministros necesarios, reducir los niveles de aburrimiento y mejorar la comunicación así como enfatizar que la finalidad del confinamiento es proteger a los demás (en lugar de presentarlo como obligatorio y forzoso). La revisión también concluye y enfatiza que se tenga en cuenta especialmente a los profesionales sanitarios por los riesgos que llevan asociados, y así debería ser también para todo aquel que experimente algún problema psicológico previo al momento en que empezó el confinamiento.

Desgraciadamente, y por muchos motivos diferentes, varias de las medidas recomendables antedichas están lejos de cumplirse en el caso del confinamiento actual--aunque eso varía de un país a otro, por supuesto.
Y por otra parte están los efectos del trauma en sí mismo. De hecho el confinamiento no se considera como un trauma en las clasificaciones establecidas, pero nunca había habido un caso como este por extensión y por gravedad de las consecuencias, claro. Hay un estudio reciente de Polizzi, Lynn y Perry (2020) que detalla tres estrategias de afrontamiento que pueden ser beneficiosas para todo el mundo: control, coherencia y conexión. Por control se refieren a mantener la sensación de que a pesar de que el mundo "externo" pueda ser un caos, podemos mantener un grado de elección sobre cómo gestionar nuestro entorno más inmediato y nuestra construcción personal. La coherencia consiste en dar sentido y construir un significado aceptable de las circunstancias, sería como aceptar e integrar narrativamente aquello que no podemos controlar, con lo cual se complementa con la anterior. Y conexión hace referencia a la dimensión interpersonal, relacional y de proximidad e intimidad aunque sea digital en algún caso.

Anna: Me he quedado pensando en lo que decías sobre la importancia de pensar en la finalidad del confinamiento, que es proteger a los demás, y en como eso puede mitigar también el efecto de la soledad y ayudarnos a sentirnos conectados con un todo, dándole mayor sentido a esta vivencia…

Luis: Pues sí, parece demostrado que mueve mucho más a la acción el altruismo que la obligación. De hecho, la investigación sobre reactancia, que se define como la reacción negativa a la sensación de coerción o limitación de nuestras libertades, ya avalaba ese resultado, aunque no se refiriese explícitamente a confinamientos.

Anna: ¿Y qué escenario es previsible cuando pasemos a la etapa post-confinamiento, especialmente desde el punto de vista de los retos para la atención psicoterapéutica?

Luis: Pues con toda probabilidad nos vamos a enfrentar a una situación caracterizada por un número muy considerable de personas con problemas que requerirían tratamiento. A las posibles consecuencias estresantes del confinamiento (y que no son sólo personales, sino en gran medida relacionales y sistémicas) se le van a añadir una proporción inusitada de situaciones de duelo complicado. Decenas de miles de familias han perdido a uno o más de sus miembros en condiciones en las que, por necesidad sanitaria, no han podido ni despedirse de él o ella ni tan sólo participar de algún tipo de ritual funerario.

Como dice Robert Neimeyer desde el contexto del Portland Insitute for Loss and Transition, nos vamos a encontrar con un número enorme de muertes que han dejado "asuntos pendientes" debido a que "en el contexto de la pandemia de Coronavirus, casi todas las muertes que ocurren en el hospital se dan en condiciones de aislamiento, ya que las familias no pueden atender a sus seres queridos a través de la simple presencia al lado de su cama, cogiéndoles de las manos, besándoles en la mejilla o simplemente 'estando allí' para apoyarlos en su posible curación o en su tránsito".

Anna: ¿Qué recomendarías para los terapeutas que ya mismo y en los próximos años van a tener que hacer frente a esta situación?

Luis: Muy resumidamente; formación y supervisión. Parece claro que nos enfrentamos a una situación radicalmente diferente de la anterior a la pandemia. Si antes un gran porcentaje de las demandas de psicoterapia tenían que ver con ansiedad, depresión y estrés, a partir de ahora es más que probable que el duelo complicado y el estrés postraumático aparezcan en muchos más casos que antes, y eso sumado a un incremento de los problemas asociados a la ansiedad, pero ahora por motivos que tengan relación con la enfermedad y la muerte.

Me parece admirable la cantidad de psicólogos/as que veo en las redes sociales ofreciendo sus servicios ante la situación actual, pero a la vez me preocupa porque creo razonadamente que la mayoría no están demasiado familiarizados con estos temas y se basan en la voluntad, por otra parte, muy loable, de ayudar.

Existen en estos momentos buenos programas de formación asequibles y online impartidos por expertos mundiales por ejemplo sobre pérdida y duelo, y la supervisión de la práctica debería ser un requisito para garantizar la calidad de la terapia y evitar el burnout del terapeuta, entre otras cosas.

Anna: Muy cierto Luís, este es un tema que me preocupa especialmente, junto con el del intrusismo laboral. ¿Cómo crees que la gente puede reconocer a un profesional de la psicología?

Luis: Pues quizá ya fuese hora de que se pidiese que acreditasen sus titulaciones, por ejemplo. 

Recursos:

• Luis Botella y Luis Ángel Saul (UNED) están coordinando la participación española en un estudio mundial con 27 países sobre los efectos de la COVID-19 en las relaciones de pareja. Está dirigido a personas (a) residentes en España, (b) que tengan una relación de pareja y (c) que convivan con esa pareja desde hace al menos un año. La duración estimada de la encuesta es de unos 20 minutos, es anónima y confidencial. Se espera que los resultados tengan relevancia para entender mejor los efectos del confinamiento y para ayudar a prevenirlos en el futuro. El link del estudio con toda la información es: https://eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_9Z8z3OyY2noKL1X

• Luis está también participando en la elaboración de una recopilación de recursos terapéuticos ante la pandemia editados por el Portland Institute for Loss and Transition. La lista se irá incrementando y se puede consultar aquí: https://www.portlandinstitute.org/covid-19-resources

Referencias:

Brooks, S.K., Webster, R.K., Smith, L.E., Woodland, L., Wessely, S., Greenberg, N., & Rubin, G.J. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of evidence. The Lancet, (395): 912-20.

Polizzi, C., Lynn, S.J., Perry, A. (2020). Stress and Coping in the Time of COVID-19: Pathways to Resilience and Recovery. Clinical Neuropsychiatry, 17 (2), 59-62.