Formulación de casos y monitorización del proceso psicoterapéutico con Mapas Cognitivos Borrosos

En psicoterapia trabajamos con sistemas complejos por definición: los sistemas de constructos personales de nuestros clientes y los sistemas de relaciones interpersonales que establecen entre ellos. Estos sistemas son dinámicos, no lineales, multifactoriales y mediados por el lenguaje, lo que requiere métodos igualmente complejos o corremos el riesgo del reduccionismo.

Como hemos visto en otras entradas de este blog ese reduccionismo ha caracterizado a muchos discursos sobre los procesos de cambio humanos en psicoterapia durante siglos. Por ejemplo imaginemos a Marta que ha sido etiquetada de "depresiva" porque está triste, hundida y desesperanzada a causa de que tiene un trabajo que no le gusta, cree que no cumple con las expectativas familiares, bebe y fuma en exceso, duerme muy pocas horas o bien no consigue despertarse, ha perdido el interés en las actividades placenteras y se siente desconectada espiritualmente y aislada socialmente (entre otras muchas cosas muy largas de explicar). Decir que su vivencia actual de constante vacío, angustia e insuficiencia es "un problema neuroquímico por el que la disfunción en la transmisión de la serotonina contribuye significativamente al desarrollo y mantenimiento de su trastorno depresivo" parece como mínimo reduccionista, efectivamente.

En palabras de Marta:

“Estoy harta de que me digan que todo esto es un ‘problema neuroquímico’ y que con una pastilla lo soluciono. No es sólo serotonina, no es sólo química. Estoy triste porque mi vida no tiene sentido ahora mismo: odio mi trabajo, me siento una decepción para mi familia, y ni siquiera recuerdo la última vez que disfruté de algo. Fumo y bebo para calmar esta angustia, pero luego me siento peor. Me cuesta tanto dormir como despertarme, y me siento completamente desconectada, no sólo de los demás, sino de mí misma. ¿Cómo puede alguien reducir todo esto a un simple desequilibrio químico? ¡Necesito algo más! Quiero que alguien me ayude a entender por qué me siento así, que me escuchen de verdad, que me ayuden a salir de este vacío desde un lugar más profundo. Necesito una terapia que me ayude a reconstruir mi vida, no sólo a silenciar mi cerebro.”

Es posible que mucho de ese reduccionismo se debiese en el pasado precisamente a la escasez de recursos para dar sentido al sistema de significados y relaciones de nuestros clientes que fuesen dinámicos, no lineales, multifactoriales y mediados por el lenguaje como decía antes, pero desde hace años disponemos de algunos medios.

De entre ellos, los Mapas Cognitivos Borrosos (MCBs) son una herramienta poderosa que permite conceptualizar casos y planificar el proceso terapéutico de forma efectiva (Botella, 2021; 2024; Botella & Saúl, 2024; Botella et al., 2022; Saúl et al., 2022; 2023). Parten del lenguaje natural, lo cual significa no tener que adecuar ni al cliente a métodos estándar (aunque los hay si se desea utilizarlos), ni a la terapia a encajar en un plan que no sea el acordado entre terapeuta y cliente--sólo que el uso de MCBs a modo de navegador permite acordar ese plan de manera sumamente informada.

Por ejemplo, y antes incluso de describir los términos que se emplean, aquí tienes lo que expresa Marta en forma de MCB para que compruebes aunque sea sin conocimientos previos hasta qué punto encaja sin reducirlo a una sola dimensión--de hecho, si creyeses que no encaja la solución es... refinarlo. Está hecho por ella o en el diálogo con ella y, como decía George Kelly, "si no sabes qué le pasa a una persona, pregúntaselo":

Nodos disfuncionales (triggers):

• Trabajo no deseado: Marta odia su trabajo actual, lo que le genera frustración y malestar.
• Expectativas familiares: Siente que no cumple con lo que su familia espera de ella, lo que refuerza su sensación de insuficiencia.
• Consumo excesivo de alcohol y tabaco: Marta utiliza estas sustancias como una forma de escape, pero esto sólo incrementa su malestar.
• Alteraciones del sueño: Tiene dificultades para dormir adecuadamente, lo que afecta su energía y estado de ánimo.
• Falta de interés en actividades placenteras: Ha perdido la motivación para realizar actividades que antes disfrutaba.
• Desconexión espiritual: Se siente desconectada de cualquier tipo de propósito o conexión espiritual.
• Aislamiento social: Se siente sola y aislada de los demás, lo que agrava su estado emocional.

Nodos funcionales (glimmers):

• Recuperación del interés en actividades placenteras: Identificar actividades que le brinden algo de satisfacción y reintroducirlas lentamente en su vida.
• Reducción del consumo de alcohol y tabaco: Un primer paso hacia mejorar su bienestar físico y mental.
• Reconexión con su espiritualidad: Volver a conectar con algo que le dé sentido a su vida.
• Reforzar la autoaceptación: Trabajar en aceptar sus logros y debilidades sin sentir que decepciona a los demás.
• Reconstrucción de relaciones sociales: Salir del aislamiento y empezar a buscar apoyo social.

Relaciones entre nodos:

• El trabajo no deseado refuerza su sensación de insuficiencia, lo que aumenta su consumo de sustancias y afecta su aislamiento social.
• Las expectativas familiares generan más frustración y refuerzan la necesidad de escapismo a través del alcohol y el tabaco.
• La falta de interés en actividades placenteras y aislamiento social se retroalimentan, creando un ciclo de desmotivación.
• La desconexión espiritual contribuye a la sensación de vacío, agravando tanto el aislamiento como el malestar general.

Intervenciones potenciales:

• Activar nodos funcionales como la reducción del consumo, la autoaceptación, y la reconexión social, mientras se desactivan los nodos disfuncionales relacionados con el trabajo y las expectativas familiares.

¿Qué es un Mapa Cognitivo Borroso?

Un MCB es un modelo visual que representa el sistema de significados personales y relaciones causales entre ellos. Identifica en sus nodos los factores clave que influyen en su comportamiento, emociones, pensamientos y relaciones.

Funcionalmente, estos nodos pueden ser triggers (negativos, indeseables e incongruentes con el ideal) o glimmers (positivos, deseables y congruentes con el ideal). Los triggers desencadenan en el sistema estados de invalidación, ansiedad o amenaza a la identidad personal autoconstruida; los glimmers promueven un sentido de coherencia, validación y bienestar personal. 

Por ejemplo, si la meta deseable para uno es tener pareja estable, conocer a alguien que le gusta y que busca lo mismo será con toda probabilidad un glimmer ("destello" en español). Sin embargo, tener que desplazarse a un país lejano para trabajar un año probablemente será un trigger ("desencadenante" en español) de anticipaciones negativas y ansiógenas del estilo de eso me va a comportar no poder seguir con la relacion.

Cada nodo tiene un valor que indica su activación, y se conectan entre sí mediante relaciones (aristas en el MCB) que pueden ser de causalidad positiva o negativa, formando una red de interacciones dinámicas.

Por ejemplo, si una persona tiene un nodo de inseguridad muy activado dado que se enfrenta a una situación desencadenante muy complicada para ella tal como una muerte en su familia, este puede influir mucho en otros nodos, como ansiedad, miedo, negación o  evitación, desencadenando a su vez un circuito negativo que mantiene al sistema en un estado disfuncional en bucle (tanto en sentido intrapsíquico como interpersonal).

Fases del Proceso de Conceptualización

1. Modelado del Mapa: El primer paso es construir el MCB a partir de entrevistas, observaciones y cualquier otro material relevante, como diarios, cuestionarios...
1. Se identifican los nodos más relevantesy se clasifican como glimmers positivos (deseados) o triggers negativos (indeseados) todo ello desde la perspectiva del cliente. Esto permite al terapeuta visualizar los constructos clave del sistema personal del cliente.
2. Se identifica qué tipo de factores son en términos del sistema de constructos profesionales del terapeuta: (a) factores predisponentes que se potencian a sí mismos y al problema; (b) factores desencadenantes que potencian el problema; (c) problema que activa el proceso de reconstrucción; (d) factores de mantenimiento que se potencian a sí mismos e inhiben el proceso de reconstrucción; (e) dificultades que se potencian a sí mismas y a los problemas e inhiben el proceso de reconstrucción, los recursos y competencias y la motivación; (f) recursos y competencias que potencian el proceso de reconstrucción o (g) motivación que potencia el proceso de reconstrucción.
3. Se establece el nivel de activación de los nodos del MCB del cliente en el momento presente así como las relaciones entre ellos, basándose en la propia narrativa del cliente y en el diálogo terapéutico.
4. Una vez construido el mapa, se analiza la dinámica del sistema, es decir, cómo interactúan los nodos. ¿Qué nodos activan otros? ¿Qué patrones emergen? ¿Qué le ocurre al sistema si hacemos determinados cambios? Esto permite identificar los bucles que perpetúan el malestar del cliente. En esta fase también se pueden simular cambios, por ejemplo, activando nodos positivos o desactivando los negativos, para observar cómo el sistema podría evolucionar hacia un estado más saludable.
5. Lo anterior permite identificar eventos, patrones, estructuras y modelos mentales a partir de la dinámica del sistema del cliente. Eventos son los síntomas visibles, las manifestaciones externas de un problema o situación. Patrones son las tendencias y pautas que se repiten con el tiempo y que dan lugar a los eventos visibles. Estructuras sistémicas son los subsistemas, normas, expectativas, reglas, roles y/o límites que influyen en los patrones de comportamiento. Modelos mentales son las creencias, supuestos, valores y percepciones arraigadas que influyen en las estructuras sistémicas (ideología, matriz discursiva, construcción social, narrativa dominante…). 
2. Planificación de la Intervención: 
1. Basándose en el análisis previo, se identifica el arquetipo sistémico y los objetivos, estrategias y técnicas  específicas. Estos objetivos suelen estar enfocados en reducir la activación de los nodos disfuncionales (triggers) y aumentar la activación de los funcionales (glimmers). 
2. Se implementa la intervención acordada.
3. A medida que el cliente progresa en el proceso terapéutico, el MCB se revisa y ajusta. Los cambios en la activación de los nodos y las relaciones entre ellos permiten observar la evolución del sistema y hacer ajustes en las intervenciones según sea necesario.

Referencias

Botella, L. (2021). La Cartografía de los Espacios Psicológicos: Aplicaciones Psicoterapéuticas de las Dinámicas Sistémicas de Mapas Cognitivos Borrosos de Constructos Personales. Revista De Psicoterapia, 32(118), 237–252. https://doi.org/10.33898/rdp.v32i118.474

Botella, L. (2024). Procedimiento para la Conceptualización de Casos y Planificación del Proceso Psicoterapéutico Mediante Mapas Cognitivos Borrosos del Sistema de Significados Personales de los Clientes [2C3P-MCB]. Revista de Psicoterapia, 35(128), 99–109. https://doi.org/https://doi.org/10.5944/rdp.v35i128.41435

Botella, L., Barrado, E., Sanfeliciano, A., & Saúl, L. A. (2022). Formulación de caso mediante Mapas Cognitivos Borrosos: Bases conceptuales y metodológicas y ejemplo de caso. Revista de Psicoterapia, 33(123), 79-110.  https://doi.org/10.33898/rdp.v33i123.35946 

Botella, L., & Saúl, L. A. (2024). Explorando la formulación de caso con mapas cognitivos borrosos: conceptos, métodos y estudio de caso en primera y tercera persona. En Á. T. Quiñones Bergeret & C. Caro García (Eds.), Formulación de caso: hacia una psicoterapia de precisión (pp. 477-520). UNED. https://portal.uned.es/portal/page?_pageid=93,23377989&_dad=portal&_schema=PORTAL&IdArticulo=0103024CT01A01

Saúl, L. A., Botella, L., & Sanfeliciano, A. (2023). Utilización de Mapas Cognitivos Borrosos en Supervisión Clínica en Psicoterapia. Revista de Psicoterapia, 34(126), 133–148. https://doi.org/https://doi.org/10.5944/rdp.v34i126.38710

Saúl, L. A., Sanfeliciano, A., Botella, L., Perea, R., & Gonzalez-Puerto, J. A. (2022). Fuzzy Cognitive Maps as a Tool for Identifying Cognitive Conflicts That Hinder the Adoption of Healthy Habits. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(3). https://doi.org/10.3390/ijerph19031411 

Formulación de caso mediante Mapas Cognitivos Borrosos

 

Recensión de Libros: La Construcción del Cambio Terapéutico. Entrada invitada. Por Meritxell Pacheco.

El Dr. Botella nos ofrece la madurez de sus 30 años de práctica psicoterapéutica, docencia e investigación, y siendo siempre una inspiración para quienes tenemos el privilegio de acompañarle desde las aulas y despachos de la FPCEE Blanquerna hasta donde su pasión por el proceso psicoterapéutico, las relaciones y el constructivismo le lleven. Un viaje como el que el propio Dr. Botella nos propone en este libro: hacia el conocimiento de lo más profundo y lo más simple, aunque no menos valioso, de la relación, la teoría y la técnica psicoterapéuticas. Este es un libro que sintetiza ese saber co-construido día a día, siempre reflexionado, y aportando la mirada lúcida de alguien con una forma única de mirar las relaciones humanas en general y el proceso psicoterapéutico en particular.

Luis Botella es también un infatigable viajero, amante de la música y la literatura. Y eso se refleja también en su libro, repleto de referencias literarias y musicales, e incluyendo el epílogo “siete consejos y seis viajeros”. Esos siete consejos y la historia apócrifa de los seis viajeros reflejan gran parte de lo que el libro pretende ser, un instrumento para la gestión de las competencias del terapeuta, que cada cual comprenderá y aplicará a su manera. My way. ¿El My way de Sinatra, o el de Sex Pistols, o el de alguna de las más de 100 versiones que existen de esa canción? Pues a eso me refiero, cada cual se aproximará al texto según el bagaje que lleve, según cómo y con quien lo haya co- construido.

Y a alguien puede sorprenderse de que empiece la recensión del libro por el final. Quizás es porque no se trata de un epílogo convencional; el epílogo y los apéndices aportados, el primero sobre el constructivismo relacional, y el segundo sobre los últimos avances en integración en psicoterapia, constituyen el mapa con el que emprender el viaje propuesto. El autor propone en el apéndice que el lector haga el uso que prefiera de esta parte final del libro: que la use a modo de introducción a la base teórica y conceptual del libro, a modo de conclusión o reflexiones finales, o como ampliación del contenido del libro. Yo me atrevo a sugerir que quien no tenga un conocimiento previo de la base teórica que el Dr. Botella maneja, empiece por el final. Por otro lado, quienes ya estén previamente en contacto con esa base teórica, pueden meter el mapa en el equipaje y consultarlo en caso de necesidad.

Y yendo, ahora sí, al inicio, Luis Botella presenta el libro como una síntesis de todo su bagaje como psicoterapeuta, docente e investigador a lo largo de los años, y contextualiza la revisión final del manuscrito en el contexto de la pandemia que sigue desolando al mundo. Le imagino revisando el texto durante el confinamiento y esperando poder aportar al mundo un mensaje optimista y de contenido riguroso para poder lidiar con el sufrimiento humano, centrándonos en trabajar con los recursos y las fortalezas, más que sobre los déficits. En el libro, el autor presenta la Terapia Constructivista Integradora (TCI) como un enfoque “centrado en competencias, colaborativo, constructivista relacional e integrador para la gestión de los recursos del terapeuta en la práctica clínica” (Botella, 2020, p. 15). La TCI combina, entre otras cosas, las recomendaciones de la American Psychological Association, APA, sobre la práctica basada en la evidencia, con las reflexiones procedentes de innumerables horas de práctica psicoterapéutica, de la investigación en psicoterapia y de la co-construcción con consultantes, compañeros y estudiantes. El Dr. Botella parte de la consideración de la psicoterapia como reconstrución colaborativa de la experiencia, con base teórica en el constructivismo relacional, fundamentada en la investigación de resultados y procesos psicoterapéuticos, y técnicamente integradora.

El primer capítulo del libro, El rol del cliente en la relación terapéutica: Concepciones básicas, evidencia empírica e implicaciones prácticas, sitúa al cliente en agente activo del cambio. Partiendo de los principales resultados científicos sobre variables de la relación terapéutica, pone el énfasis en los fundamentos de una construcción colaborativa de la relación terapéutica, en oposición a los discursos del déficit, del etiquetaje psicopatológico y, en definitiva, de la consideración de la posición jerárquica superior del terapeuta que impera en los modelos objetivistas de los procesos de cambio psicológico humano.

En cuanto al segundo, Comprensión sistemática de la demanda del cliente, el autor presenta una visión ecológica de la demanda de ayuda, que incluye la cosmovisión del cliente y sus valores socioculturales de referencia. En un contexto de colaboración terapéutica, el profesional conceptualiza la demanda a partir de la construcción de hipótesis transitivas, que guían las decisiones terapéuticas, y que irán variando en función de lo que cliente y terapeuta vayan co-construyendo. El Dr Botella expone distintos procedimientos de conceptualización terapéutica y ejemplifica sus argumentos con viñetas clínicas.

En el tercer capítulo, Conceptualización de casos mediante Mapas Cognitivos Borrosos, el Dr. Botella explica el origen de los Mapas Cognitivos Borrosos, MCB, como extensión de la lógica binaria, explorando los límites de la claridad y la borrosidad en el uso del lenguaje natural. Enfatizando los procesos conversacionales en la construcción de la intervención terapéutica y huyendo de clásicos posicionamientos binarios que se alejan de la borrosidad natural de la construcción de la experiencia, el autor enseña cómo utilizar un Mapa Cognitivo Borroso para conceptualizar y planificar casos. Presenta también el MCB-FRP, Mapa Cognitivo Borroso del proceso de Formación y Resolución de Problemas humanos, como modelo de simulación y toma de decisiones terapéuticas.

El cuarto capítulo, Planificación del Proceso Psicoterapéutico, se destina a explorar la relación entre metas, objetivos, estrategias y técnicas que, por supuesto, no es lineal. La clarificación de metas y de estrategias terapéuticas llevarán al diseño de tareas terapéuticas acordadas con el cliente, atendiendo a su singularidad personal y a la de su demanda así como a los recursos disponibles. El Dr. Botella explica detalladamente este proceso y lo ilustra a partir de conversaciones y decisiones terapéuticas.

En cuanto al quinto capítulo, El desarrollo de la terapia como acción conjunta, el autor incide en el desarrollo colaborativo de la terapia, competente y flexible. Presenta numerosas propuestas técnicas, procedentes de distintas orientaciones terapéuticas compatibles con la base constructivista de la TCI, y aporta también varios instrumentos para monitorizar la evolución del proceso psicoterapéutico y de la alianza terapéutica.

Coherentemente con el rigor científico del autor, el sexto y último capítulo, Evidencia de la eficacia y proceso de la Terapia Constructivista Integradora, se destina a la demostración de la eficacia de la TCI así como al análisis pormenorizado de sus procesos. En este capítulo se presentan datos procedentes de 239 clientes con gravedad clínica que concluyen la reducción sintomática estadísticamente significativa así como un mayor bienestar subjetivo y funcionamiento psicosocial general, igualmente estadísticamente significativos, al final de la intervención. Se evidencia también la ya clásica relación entre alianza terapéutica y cambio sintomático.

A modo de conclusión, el libro es un magnífico aporte ya que sintetiza décadas de investigación sobre la eficacia y el proceso psicoterapéutico, presenta una base teórica madura y fundamentada en la evidencia empírica, y además es de lectura amena puesto que incluye numerosas viñetas clínicas, ejemplos prácticos y aportes técnicos que serán inspiradores y útiles para los psicoterapeutas. Cada uno llegará a un lugar distinto con la lectura de este libro, y el camino lo vivirá también a su manera, pero será seguro un trayecto inspirador, optimista y posibilitador.

Botella, L. (2020). La construcción del cambio terapéutico. Desclée De Brouwer. ISBN: 978-84-330-3124-2

(Esta recensión fue publicada originalmente en la Revista de Psicoterapia y se reproduce aquí con permiso de la autora y del director de la misma).

Mapas Cognitivos Borrosos y Psicoterapia Constructivista Integradora

La psicoterapia concebida desde un punto de vista constructivista ha sido metafóricamente equiparada por Robert A. Neimeyer a crear un puente empático con el cliente, cruzar ese puente, mapear el territorio de significados del cliente y ampliarlo, una metáfora que por extensión caracteriza probablemente a casi cualquier encuentro humano significativo. La Psicología de los Constructos Personales (PCP) ha sido enormemente útil en el proceso de creación de métodos para mapear los mundos de significados de nuestros clientes de manera no prescriptiva y centrada en el cliente, tales como la Rejilla y la Autocaracterización, por nombrar los dos más obvios. Al mismo tiempo, y desde dominios algo diferentes, el uso de Mapas Cognitivos Borrosos (MCBs) ha avanzado significativamente en las últimas décadas en el estudio de mapas de significados individuales y compartidos en áreas como la empresarial (para la planificación de productos y apoyo a la toma de decisiones), economía, educación, medicina (para diseñar modelos de sistemas y proporcionar sistemas de diagnóstico y apoyo a la toma de decisiones), ingeniería (para modelar y controlar sistemas complejos), planificación de proyectos (para analizar las dependencias mutuas entre los recursos del proyecto), robótica, aprendizaje asistido por ordenador, sistemas expertos y, más recientemente, en la investigación en ciencias sociales como una herramienta de apoyo a la toma de decisiones en colaboración--por ejemplo en la planificación de los recursos naturales. Los MCBs se parecen a los mapas conceptuales estándar porque están compuestos por un conjunto de nodos y aristas que los conectan. La diferencia es que en un MCB los nodos se entienden como conjuntos borrosos y las aristas ponderadas (también no binarias) como la relación causal entre los nodos que conectan. Un conjunto borroso (frente a uno dicotómico o nítido) es aquel en el que la pertenencia de sus elementos no está limitada a 1 ó 0, sino que puede asumir un rango en el intervalo [0,1]. En el artículo y el video que tenéis a continuación se aborda en qué medida los MCBs y la lógica matemática que incorporan son coherentes y compatibles con la PCP y se presenta un procedimiento para derivar tanto MCBs como Gráficos de Comportamiento a lo Largo del Tiempo a partir de Rejillas de repertorio (o de cualquier otra forma de acceder a las construcciones del otro, de hecho) y usarlos para dar sentido, planificar e incluso simular el proceso psicoterapéutico.

Psicología y Pseudociencia

Os comparto el video de la mesa de trabajo sobre Psicología y Pseudociencia en la que tuve el placer de estar presente como ponente invitado durante la VIII Jornada de Excelencia e Innovación en Psicología en Madrid el 17 de diciembre de 2021. Aprovecho para agradecer al Prof. Marino Pérez su amable invitación y para felicitar al resto de compeñeros de la mesa por sus excelentes presentaciones que podéis ver aquí.

El Gran Debate de la Psicoterapia

Aquí tenéis mi entrevista a Bruce Wampold en referencia a la segunda edición de El Gran Debate de la Psicoterapia, actualizada y revisada para ampliar la presentación del Modelo Contextual, que se deriva de una comprensión científica de cómo sanamos los humanos en un contexto social y explica los hallazgos de una amplia gama de estudios de investigación en psicoterapia. Este modelo proporciona una alternativa convincente a la investigación tradicional sobre el resultado de la psicoterapia que tiende a centrarse en identificar el tratamiento más eficaz para determinados trastornos mediante el énfasis en los ingredientes específicos del tratamiento. La nueva edición de la obra también incluye una historia de las prácticas curativas, la medicina y la psicoterapia, un examen de los efectos del terapeuta y una revisión exhaustiva de la investigación sobre factores comunes tales como la alianza, las expectativas y la empatía.

Psicodiagnóstico y psicoterapia: Reflexiones sobre la práctica, formación e investigación desde la Terapia Constructivista Integradora

 

Las respuestas que obtienes dependen de las preguntas que haces: la investigación en psicoterapia revisitada

La mayoría de los trastornos mentales no son enfermedades mentales. Entrada invitada. Por Gregg Henriques.

Estamos siendo testigos de como el sufrimiento surge de patrones desadaptativos en una sociedad con problemas.

Aunque algunos trastornos mentales sean también enfermedades mentales, muchos no lo son. Para entender lo que quiero decir podemos empezar con un buen ejemplo de un trastorno mental que también es una enfermedad mental. Una enfermedad se puede concebir como una “avería biológica” que resulta en daño. Dicho esto, las enfermedades mentales son condiciones que involucran procesos mentales deteriorados que pueden entenderse en términos de averías neurobiológicas nocivas. La enfermedad de Alzheimer es un buen ejemplo obvio. El funcionamiento neurobiológico del sistema de memoria y otros procesos neurocognitivos se descompone de una manera que deteriora los patrones de comportamiento mental de la persona. Sin embargo, los trastornos mentales más comunes que se tratan en psicoterapia no son enfermedades mentales.

¿Por qué nuestra sociedad piensa en tantos problemas mentales como si fuesen un "desequilibrio químico" que necesita ser tratado por profesionales, a menudo con medicamentos? Porque la ciencia natural, empírica, moderna y tradicional, ha tendido a ser reduccionista por lo que respecta a sus mecanismos y aún no ha desarrollado un buen modelo consensuado de los procesos mentales humanos. Como consecuencia la salud se suele enmarcar demasiado rígidamente en términos de medicina biológica, los campos médicos se basan en el conocimiento tradicional y hemos institucionalizado la idea de que la salud la tratan los médicos y que las enfermedades "reales" se deben a disfunciones biológicas.

La gran mayoría de los trastornos mentales son "afecciones neuróticas" que no pueden reducirse a mecanismos biológicos averiados. Mas bien las causan arraigados patrones desadaptativos de pensamiento, emoción, acción y relación que están asociados con el sufrimiento y la falta de realización.

Debido a que la sociedad moderna está bastante enferma, no es de extrañar que estemos presenciando una enorme crisis de salud mental. Es casi seguro que no se trata de una epidemia de cerebros averiados. Más bien estamos siendo testigos de como un gran número de personas no tienen idea de cómo lidiar con las emociones negativas ni de cómo es la satisfacción auténtica, un estrés masivo al tratar de alcanzar la visión consumista del éxito que constantemente se nos vende, un entorno informativo caótico, relaciones confusas y tensas entre identidades polarizadas y una sociedad que emplea un “modelo de píldora-enfermedad” de la salud mental que se deriva del hecho de que el conocimiento tradicional nunca ha llegado a desarrollar una buena resolución para el problema mente-cuerpo.

Sin duda, el modelo básico de salud mental humana es bastante claro. El bienestar psicosocial se logra cuando los seres humanos (a) se sienten conocidos y valorados por otras personas importantes para ellos; (b) se desarrollan y crecen en un entorno seguro que sepa cómo ser un refugio seguro que a la vez fomenta la exploración y el desafío; (c) tienen identidades claras y una buenas conexión entre la cabeza y el corazón; (d) son capaces de aprender y adaptarse con significado y propósito; y (e) se sienten conectados a una sociedad sana que tiene una relación también sana con el mundo natural.

La sociedad moderna no consigue demasiado bien este alineamiento. Está atomizada, por lo que es probable que sus individuos no formen parte de una comunidad saludable (de ahí la epidemia de soledad). Está anclada en las relaciones capital-trabajo que hacen que gran parte del intercambio humano se mercantilice e instrumentalice de modo que la influencia social y el control del refuerzo externo (es decir, el dinero) sea la norma, en lugar de serlo la conexión auténtica que engendra el sentido de que las personas son conocidas y valoradas. Sus sistemas de conocimiento están fragmentados y, debido a la Brecha de la Ilustración, son demasiado reduccionistas y mecanicistas.

Como consecuencia literalmente no sabemos cómo hablar sobre el alma humana y todavía tenemos que construir una filosofía/religión efectiva para el siglo XXI que permita el desarrollo de una orientación hacia la sabiduría que sea consistente con el conocimiento tradicional. Hemos perdido el contacto con la sabiduría y las virtudes que cultiva, y en su lugar tratamos de envolver en una burbuja de falsa seguridad a nuestros hijos, lo que sólo sirve para hacerlos más vulnerables. La conclusión es que nos enfrentamos a una crisis de salud mental porque la sociedad moderna está rota en términos de su capacidad para ayudar al alma humana a encontrar sustento y orientarse hacia el bien.

Visto así no es de extrañar que tanta gente esté sufriendo y atrapada en patrones desadaptativos. Sin duda la solución a esta triste situación no se halla en la terapia para todos. Más bien debemos unirnos; con nosotros mismos, con las personas importantes para nosotros, con nuestras comunidades, con nuestras naciones y con la Madre Tierra para comenzar el proceso de encontrar formas de ser que nos permitan cultivar colectivamente la energía de la sabiduría para los sistemas en todos los niveles de análisis en las décadas venideras.

El Dr. Gregg Henriques es profesor asociado de psicología en la James Madison University (JMU) y director del Programa de Doctorado Integrado Combinado en Psicología Clínica y Escolar de la JMU. Imparte docencia sobre psicoterapia unificada, personalidad y evaluación de la personalidad y psicopatología. Sus principales áreas de interés son la unificación teórica de la psicología y la promoción de una psicoterapia unificada.

Terapia Constructivista Integradora y Enfoque Transdiagnóstico en Ansiedad y Depresión

Motivos para la elección de terapeuta

En general los clientes acuden a nosotros como psicoterapeutas cuando perciben que se enfrentan a un problema que es superior a sus capacidades de resolución o de enfrentamiento y que menoscaba su sentido de coherencia existencial o narrativa, causándoles un sufrimiento lo suficientemente significativo como para pedir ayuda. Pero, ¿por qué eligen un terapeuta o una terapia determinada en lugar de otro/a? Y, por otra parte, ¿importa realmente esa elección?

Hay una relativa escasez de estudios sobre los criterios que usan los clientes para elegir su terapia o a sus terapeutas (en comparación, por ejemplo, con la cantidad que hay sobre cómo eligen los terapeutas su orientación, o los literalmente cientos de páginas web que explican, con criterios más o menos interesados, cómo se debería elegir a un psicoterapeuta. Yo también contribuí con una de esas propuestas de cómo elegir a un terapeuta al publicar el post sobre este particular de Hafner: http://www.notamental.org/2014/04/como-elegir-un-terapeuta-entrada.html).

Esta escasez no es casual y se debe a que en la mayoría de casos en la vida real los futuros clientes no tienen suficiente información sobre las terapias disponibles ni sobre las características ni el estilo de su posible terapeuta. A pesar de que Internet se ha convertido en una fuente de información inagotable, en el ámbito de las psicoterapias es tan heterogénea que confunde más que aclarar, dado que se mezclan enfoques tradicionales, validados y respetados con propuestas de dudoso valor y rigurosidad sin un criterio claro que el futuro cliente pueda discernir. En un trabajo reciente (Botella, Maestra, Feixas, Corbella y Vall, 2015) adjuntamos una tabla que listaba más de 150 terapias que se podían encontrar en recursos informativos en la web. Sin duda es un número excesivo como para aclarar nada al paciente que busca información.

Considerando los estudios que se han hecho al respecto, y a pesar de su artificialidad comparados con la práctica real en algunos casos, parece que cuando sí están informados emerge una variable clave: la compatibilidad entre las características de la terapia y/o el terapeuta y las suyas propias (expectativas, valores, creencias, teorías del problema…). Es decir, los clientes prospectivos si son informados de las características de las terapias y terapeutas disponibles (por ejemplo mediante videos demostrativos en los que los profesionales explican su enfoque y estilo) optan mayoritariamente no por un tipo unívoco de terapia o terapeuta sino por aquella que encaje mejor con sus preferencias, como sería de esperar. Teniendo en cuenta el efecto catalítico que tiene la elección sobre el establecimiento de la alianza terapéutica resulta así explicable la supuesta paradoja de que terapias con estilos y procedimientos divergentes resulten eficaces de forma equivalente: es tan sencillo como que encajan con clientes diferentes, y su eficacia se debe a este encaje.

Por lo que respecta a las preferencias de los clientes en cuanto a la relación y la base empírica de la terapia, un estudio reciente (Farrell & Deacon, 2015) presentaba a los participantes dos ejemplos de demanda de ayuda; uno centrado en problemas existenciales y otro en ansiedad. Se pedía a los participantes que pensasen, si fuesen ellos los demandantes, hasta qué punto valorarían la relación terapéutica y/o los fundamentos científicos de la terapia como elementos esenciales para ser de ayuda. En el caso de los problemas existenciales los participantes valoraban sobre todo la relación terapéutica y muy poco la posible base científica de la terapia. En el caso de la terapia por un problema de ansiedad valoraban ambos factores por igual. Sin embargo, los psicoterapeutas del estudio infravaloraban la relevancia de la base empírica del tratamiento. Parece pues que los pacientes privilegian los componentes relacionales o los de validación empírica diferencialmente.

¿Hasta qué punto importa realmente lo que elija o no el cliente?

Un estudio reciente publicado en el British Journal of Psychiatry (Crawford et al., 2016) encontró efectos negativos de las terapias psicológicas en uno de cada 20 participantes de entre 14.587. Los síntomas de estar peor se centraban en rabia, ansiedad y disminución de la autoestima y los propios autores del estudio reconocen que no se sabe hasta qué punto eran atribuibles a la terapia o a las oscilaciones de los estados de ánimo de los clientes debido precisamente al problema que les llevaba a terapia. En cualquier caso, uno de los motivos mencionados por los participantes como explicación de su empeoramiento era precisamente no saber en qué tipo de terapia estaban participando.

Los efectos negativos de las terapias no son propios de ninguna en concreto, sino de determinadas actitudes de los terapeutas. Específicamente, se ha comprobado de forma consistente que la confrontación, la falta de empatía y, de nuevo, la negativa a dar información sobre el propio proceso terapéutico son actitudes del terapeuta que pueden hacer empeorar al cliente.

Para ser más concretos sobre la importancia de ajustar la terapia a las preferencias del paciente, la revisión meta-analítica de Swift y Callahan (2009) resumía los datos de más de 2.300 clientes en 26 estudios que comparaban las diferencias de resultados del tratamiento entre los clientes que habían sido asignados a su tratamiento preferido y los que no. Los resultados indicaron un pequeño efecto significativo (r = 0,15; IC0,95: 0,09 a 0,21) a favor de los clientes que recibieron su tratamiento de preferencia. El tamaño del efecto binomial indicó que los clientes asignados a su tratamiento preferido tienen una probabilidad del 58% de mostrar una mayor mejoría que los que no, y su posterior análisis indicó que tienen aproximadamente la mitad de probabilidades de abandonar el tratamiento en comparación con los clientes que no reciben la terapia que prefieren.

Todo lo anterior nos da una pista valiosa: para que la terapia (cualquiera) funcione es esencial implicar al cliente y dejarle decidir de manera informada y participativa. 

En cuanto a lo que sabemos después de décadas de investigar el proceso terapéutico respecto a la importancia de monitorizar la experiencia del cliente, Michael Lambert (2016) resumía hace muy poco las principales conclusiones de 20 años de investigar el cambio terapéutico desde la perspectiva del cliente en los siguientes diez puntos. Los datos proceden de miles de pacientes con diferentes problemas y centenares de psicoterapeutas de diferentes orientaciones.

• La mejoría es rápida. Independientemente de trastornos y orientaciones muchos pacientes informan de mejorías notables ya en las primeras cinco sesiones.
• Mejorar no implica empeorar antes.
• La mejoría es fiable. Un 50% de los pacientes alcanzan las puntuaciones propias del funcionamiento normal en unas 18 sesiones.
• Los cambios duraderos son más frecuentemente súbitos que graduales.
• Algunos terapeutas consiguen mejorías de forma más rápida, otros consiguen una cantidad mayor de cambios. Independientemente de la orientación de la que se trate, los veteranos son más rápidos, pero los noveles no son menos eficaces.
• Los terapeutas sobreestiman su propio impacto sobre la mejoría del cliente.
• Los terapeutas no advierten (o subestiman) los empeoramientos en sus clientes a menos que se evalúen y se les hagan notar.
• Los progresos del cliente (o la falta de ellos) se pueden evaluar.
• El terapeuta puede ser informado de lo anterior.
• Los posibles fracasos del tratamiento se reducen si lo es.

De nuevo aparece como esencial la implicación activa del cliente en la monitorización de su propio proceso terapéutico.

¿Por qué falla en ocasiones la terapia?

Tsaousides (2016) propone el siguiente sistema de conjuntos en intersección para entender dónde se produce el proceso terapéutico.

Visto así, la terapia puede fallar por varios motivos atribuibles a cada uno de los conjuntos que intervienen en ella y a las interacciones entre ellos, por ejemplo, y de nuevo según Tsaousides (2016):

• Intervenciones ineficaces: aplicación errónea y/o precipitada de procedimientos y técnicas que no funcionan en general o específicamente en este caso.
• Clientes reducidos a diagnósticos: el cliente es tratado como portador de una patología y reducido a ella, con lo cual la alianza terapéutica se resiente y la terapia fracasa.
• Terapeutas reducidos a técnicos: la aplicación rígida de manuales o de técnicas estereotipadas da lugar a fracasos debido a la incapacidad de adaptarse a la complejidad que cada persona con cada motivo de demanda reviste.
• Relación terapéutica deficiente: en la intersección entre cliente y terapeuta también se puede producir un fallo que explique el fracaso de la terapia.
• Desajuste entre las expectativas y valores del cliente y la intervención: en este caso se trataría de un fallo ubicado en la intersección entre cliente e intervención, y se manifestaría como un desajuste entre la técnica o procedimiento y los valores, expectativas o necesidades del propio cliente.

¿En qué casos abandonan los clientes la terapia?

Dos estudios recientes (Werbart, von Below, Brun, & Gunnarsdottir, 2015 y Khazaiea, Rezaiea, Shahdipourb, & Weaverc, 2016) presentan los resultados de análisis cualitativos de las razones que un grupo de participantes dieron para justificar el abandono del tratamiento psicoterapéutico. Los dos estudios combinados permiten concluir que las principales razones son cuatro:

• Insatisfacción con la calidad del tratamiento: La terapia parece no ir a ningún sitio o ir en la dirección equivocada.
• Factores personales extraterapéuticos: Problemas económicos, pérdidas en la familia, enfermedades, rupturas sentimentales…
• Desajustes del contexto socio-cultural.
• Desajuste de la relación terapéutica: Terapeutas demasiado pasivos o distantes con los que no se llega a conectar. Dificultades para entender o compartir los objetivos o metas de la terapia.

Estos estudios nos dan pistas sobre la importancia de preparar adecuadamente al cliente para la terapia, fomentar la relación y alianza terapéutica y ayudar a los clientes a transferir los beneficios de la terapia a la vida cotidiana, además de evaluar continuamente los progresos terapéuticos o falta de ellos.

La conclusión general que se obtiene de la evidencia empírica disponible es que lo que se concluía en un post anterior (http://www.notamental.org/2014/10/el-cliente-es-el-protagonista.html) sigue teniendo plena vigencia: el centro de atención del terapeuta debería ser precisamente el cliente, y no exclusivamente sus problemas o patología. Además debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de “héroe de la terapia” del que la investigación le hace merecedor y la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados. En cuanto a los factores de la alianza terapéutica deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.

Sintetizo a continuación las conclusiones a las que se llega sobre el tema tratado en esta entrada.

¿Cómo eligen los paciente a su terapeuta o su terapia? Generalmente por factores circunstanciales. Si tienen suficiente información, por criterios de compatibilidad.

¿Cuáles son las preferencias de los clientes en cuanto a la relación y la base empírica de la terapia? En general buscan una relación terapéutica sólida, segura y de confianza. Además, cuanto más sintomática sea la demanda más valoran la base de evidencia del tratamiento.

Pero… ¿importa realmente lo que elija o no el cliente? Sí y mucho. Si elige de manera informada y responsable multiplica el efecto de la terapia por su influencia facilitadora de la alianza terapéutica. Si no elige o elige sin criterios suficientes aumenta la probabilidad de que sienta que la terapia está fracasando (por la dificultad de establecer una buena alianza terapéutica).

¿Qué sabemos después de décadas de investigar el proceso terapéutico respecto a la importancia de monitorizar la experiencia del cliente? Que los terapeutas sobrevaloran su influencia y a la vez infravaloran la falta de progresos de los clientes. Eso aumenta la probabilidad de fracaso de la terapia, pero se puede corregir monitorizando la experiencia de los pacientes y guiando la acción terapéutica en función de esa información.

¿Y por qué falla en ocasiones la terapia? Por una combinación de factores del terapeuta, la intervención, el cliente y la relación. Si bien algunos pueden estar fuera de nuestro control evaluar la experiencia del cliente e incorporarla a la terapia reduciría los efectos nocivos de muchos de los demás.

¿En qué casos abandonan los clientes la terapia? Hay múltiples factores, algunos no controlables por el terapeuta. Pero los que sí lo son podrían de nuevo minimizarse incorporando la voz del cliente a la monitorización de la terapia desde el principio.

NotaMental: Existen diversos sistemas de evaluación y monitorización del proceso y resultado de la psicoterapia. Los interesados en uno validado y adaptado a nuestros idiomas y contexto cultural (el sistema CORE; Feixas et al., 2014) encontrarán información sobre él aquí: https://goo.gl/sdxmSz.

Referencias

Botella, L., Maestra, J., Feixas, G., Corbella, S. y Vall, B. (2015). Integración en psicoterapia 2015: pasado, presente y futuro. [Artículo en la web]. Recuperado de https://www.researchgate.net/publication/284869588_Integracion_en_psicoterapia_2015_pasado_presente_y_futuro.

Crawford, M.J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., Clarke, J., & Parry, G.D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey in England and Wales. British Journal of Psychiatry, 208(3), 260-265.

Farrell, N.R., & Deacon, B.J. (2015). The relative importance of relational and scientific characteristics of psychotherapy: Perceptions of community members vs. therapists.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 50, 171-177.

Feixas, G., Evans, C., Trujillo, A., Saúl, L.A., Botella, L., Corbella, S., González, E., Bados, A., Garcia-Grau, E. y López-González, M.A. (2012). La versión española del CORE-OM: Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure. Revista de Psicoterapia, 23(89), 109-135.

Khazaiea, H., Rezaiea, L., Shahdipourb, N., & Weaverc, P. (2016). Exploration of the reasons for dropping out of psychotherapy: A qualitative study. Evaluation and Program Planning, 56, 23-30.

Lambert, M. J. (2016, February). Top 10 things learned after two decades of tracking client treatment progress. [Web article]. Retrieved from http://www.societyforpsychotherapy.org/top-10-things-learned-after-two-decades-of-tracking-client-treatment-progress.

Swift, J.K, & Callahan, J.L. (2009). The impact of client treatment preferences on outcome: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 65(4), 368–381.

Tsaousides, T. (March, 2016). The 3 Reasons Why Psychotherapy Fails. [Web article]. Retrieved from https://www.psychologytoday.com/blog/smashing-the-brainblocks/201603/the-3-reasons-why-psychotherapy-fails.

Werbart, A., von Below, C., Brun, J., & Gunnarsdottir, H. (2015). “Spinning one's wheels”: Nonimproved patients view their psychotherapy. Psychotherapy Research, 25(5), 546-564.

La formación de terapeutas en el mundo: haciendo explícito lo implícito. Jack C. Anchin, Héctor Fernández Álvarez, Luis Botella y Shigeru Iwakabe.

Independientemente de la orientación teórica y disciplina profesional de cada uno parece haber un consenso considerable respecto a que la psicoterapia efectiva requiere conocimientos, habilidades y actitudes; una tríada de competencias en una serie de áreas de tareas básicas. Estas tareas incluyen ser capaz de:

• formar y mantener una alianza terapéutica;
• llevar a cabo una evaluación significativa;
• formular una conceptualización del caso basada en los datos recogidos de dicha evaluación y guiada por la propia perspectiva teórica de preferencia;
• desarrollar un plan de tratamiento inicial que sea consecuencia lógica de la conceptualización del caso;
• implementar las estrategias e intervenciones terapéuticas de acuerdo con el plan de tratamiento establecido;
• monitorizar la efectividad del tratamiento;
• modificar los aspectos del proceso de tratamiento que requieran los resultados en curso;
• implementar la terminación de una manera que optimice la experiencia terapéutica del cliente, y
• fomentar la participación del cliente en todas las facetas del proceso de tratamiento de una manera ética.

Jack C. Anchin. University at Buffalo/SUNY. USA.

En esencia el desafío estimulante y el privilegio de los formadores de nuevos terapeutas es tanto impartir como hacer surgir los conocimientos, habilidades y actitudes esenciales para llevar a cabo estos procesos terapéuticos—e, igual de importante, hacerlo de una forma que tenga en cuenta las particularidades de los terapeutas en formación. Los planes para la formación de terapeutas deben tener como objetivo proporcionar un conjunto de herramientas que permiten al terapeuta operar con los hallazgos de la investigación en todos los campos de la atención clínica. Igual que la buena psicoterapia, la formación eficaz tiende un puente entre lo nomotético y lo ideográfico.

Lo antedicho es una síntesis muy general de algunas (ni mucho menos todas) de las principales tareas y responsabilidades involucradas en la práctica y formación efectiva en psicoterapia. El tema de la formación de nuevos terapeutas en el mundo requiere que llevemos este concepto un paso más allá, en virtud de las reflexiones que estimula tanto desde la integración en psicoterapia como desde los requisitos esenciales de la formación y práctica culturalmente competente en todo el mundo. En particular, la yuxtaposición de los ámbitos de la integración en psicoterapia y la práctica culturalmente competente da lugar a una serie de elementos comunes que pueden tener implicaciones para facilitar el aprendizaje de los nuevos terapeutas y que, por tanto, puede valer la pena hacer evidentes a los estudiantes desde fases tempranas del curso de su formación. Aquí identificamos tres de tales elementos comunes emergentes y sugerimos que pueden proporcionar elementos para un meta-marco globalmente relevante que puede ayudar de manera significativa a mejorar la educación y el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales para la psicoterapia efectiva. Nuestra descripción a grandes rasgos de este meta-marco todavía en evolución comienza con las actitudes, que vemos como la pieza clave de nuestra perspectiva.

Actitudes: El Cultivo de la Valoración de las Diferencias

Las actitudes que llevamos a nuestro trabajo clínico están íntimamente ligadas con nuestros valores. Los juicios y las decisiones que tomamos sobre las formas de interactuar con el cliente al servicio de la construcción, el mantenimiento y el fortalecimiento de la alianza (por ejemplo, el nivel adecuado de auto-revelación; cuándo aceptar y cuándo cuestionar), los fenómenos que establecemos como objetivos en el curso de la intervención (por ejemplo, las creencias fundamentales del cliente; su estilo interpersonal) y los resultados deseables del tratamiento (por ejemplo, mayor auto-compasión, mayor comodidad con la intimidad relacional) están inevitablemente influenciados por nuestras actitudes subyacentes hacia las variedades particulares de la experiencia y dominios de funcionamiento humano y nuestra valoración de ellas.

Héctor Fernández Álvarez. Fundación Aiglé. Argentina.

Examinar el ámbito de los valores y las actitudes hacia la psicoterapia a través de la lente dual de la integración en psicoterapia y la competencia cultural arroja luz sobre la valoración de las diferencias como un valor compartido fundamental. De hecho, con la experiencia los terapeutas desarrollan una conciencia cada vez mayor de las diferencias clínicamente relevantes (por ejemplo, en relación a numerosas variables del cliente o al impacto de los diferentes tipos de intervenciones) y disciernen importantes implicaciones de estas diferencias para la adaptación de formas de interactuar e intervenir que mejoran la eficacia terapéutica. Sin embargo, pensar acerca de las diferencias puede ser una de las cosas más alejadas de la mente de los terapeutas que están iniciando su formación--preocupados, por ejemplo, por cómo elegir los contenidos "correctos" a medida que la sesión avanza o por si realmente pueden fomentar cambios significativos en sus clientes. Sin embargo, recomendamos que desde el primer momento los formadores de psicoterapeutas cultiven la apreciación explícita y el respeto de las diferencias, reforzadas en parte mediante la discusión y demostración de los beneficios que se pueden derivar de tenerlas en cuenta al tomar decisiones y promover procesos terapéuticos. Las formas de tratamiento manualizadas proporcionan un contexto ilustrativo valioso a los formadores. Una posición clara de que, a pesar de su diagnóstico, cada cliente particular es diferente y único abre el espacio para la adaptación y personalización de cualquier manual a las distintas necesidades, metas y valores del cliente, por muy estructurado y secuenciado que sea el tratamiento de cara a su aplicación uniforme combinada con un diagnóstico dado. La conveniencia de hacerlo así se ve reforzada por los hallazgos empíricos que confirman que la adaptación sensible de los manuales de tratamiento, en oposición a su administración rígida,  mejora los resultados del tratamiento (American Psychological Association, 2006).

El mérito de valorar las diferencias también estaba implícito en el título del congreso anual de SEPI en 2003: Un Diálogo sobre la Diferencia. La perspectiva que subyacía a este lema es especialmente instructiva: "mediante la creación de un foro para una discusión abierta de las diferencias esperamos establecer una comprensión rica y con más matices del proceso de la psicoterapia, al tiempo que aclarar que las diferencias aparentes pueden oscurecer un terreno común clínicamente importante" (Muran y Costello, 2003). Nos aventuramos a suponer que, con independencia de la región del mundo en la que se estén formando, los terapeutas noveles que se aproximen a las diferencias clínicamente relevantes con esta perspectiva actitudinal experimentarán un aprendizaje enriquecedor que, a su vez, puede fomentar un mejor desarrollo y aplicación de las técnicas terapéuticas.

Conocimiento: El Cultivo de la Comprensión Pluralista

Aquellos que forman a terapeutas en todo el mundo pueden beneficiarse de las lecciones implícitas de la integración en psicoterapia y de la práctica psicoterapéutica culturalmente sensible no sólo cultivando una actitud de valoración de las diferencias, sino también (como un derivado de esta actitud) presentando a los alumnos desde el inicio mismo de su formación la perspectiva epistémica de que puede haber múltiples interpretaciones de un fenómeno clínico dado. Inextricablemente a este reconocimiento, ayudar a los terapeutas en formación a aprehender firmemente el poderoso papel desempeñado por su base de conocimientos en la mediación de la comprensión fortalece la base misma de su exposición a los conceptos, resultados de investigaciones, estrategias de tratamiento y técnicas de diferentes orientaciones teóricas en el curso de su formación.

Shigeru Iwakabe. Ochanomizu University. Japón.

Fomentar un enfoque plural del conocimiento y la comprensión de ninguna manera se opone a enfatizar una orientación teórica singular en la formación de los terapeutas; sin embargo, advertimos de que impartir este conocimiento como ortodoxia es lo mismo que poner una venda en los ojos a alguien que está aprendiendo a ver. Independientemente de con qué rigor un programa de entrenamiento enfatice un enfoque único de una escuela específica, una perspectiva plural general hacia el conocimiento crea un contexto que enmarca las estructuras de conocimiento declarativo y procedimental de este enfoque concreto como una manera de entender la psicopatología y su tratamiento, pero no la única. Irónicamente, esta misma advertencia se aplica a los programas dedicados a la formación de nuevos terapeutas en una línea de integración en psicoterapia. Es decir, a medida que los terapeutas en formación aprenden y practican y se convierten en profesionales autónomos, hay quienes encuentran más cómodo y eficaz funcionar con un enfoque de una sola escuela en particular; un descubrimiento que, comprensiblemente, puede ir acompañado de un abandono progresivo de formas integradoras de trabajo aprendidas anteriormente.

Hay un proceso paralelo que merece consideración. Como terapeutas buscamos promover el crecimiento, en parte ayudando a nuestros clientes a ver que tienen opciones, a identificar esas opciones, a que piensen en sus posibles consecuencias y a que sean ellos los que en última instancia tomen decisiones y se responsabilicen de ellas. Consecuentemente creemos que los formadores pueden avanzar el desarrollo de los terapeutas noveles ayudándoles a conectar de forma explícita con el hecho de que hay variaciones en cómo se pueden entender los fenómenos, fomentando la adquisición de las diferentes estructuras de conocimiento que median esas comprensiones, facilitando la reflexión sobre ellas y sus implicaciones y transmitiendo el mensaje profesionalizador de que el desarrollo de la capacidad de hacer y agudizar juicios clínicos independientes y de tomar decisiones sobre la base de modelos enraizados a la vez en la amplitud y en la profundidad del conocimiento forma una parte intrínseca de su evolución como terapeutas.

Habilidades: El Cultivo de la Flexibilidad en Acción


Si una actitud de valoración de las diferencias y el cultivo de una comprensión pluralista (aspectos íntimamente relacionados entre sí) han de tener un significado pragmático para los terapeutas en formación, ambos deben traducirse en diferencias en la acción. En la psicoterapia las habilidades son la expresión basada en la acción de las actitudes y el conocimiento, y son en última instancia la prueba de fuego para los psicoterapeutas noveles. Cuando miramos a la psicoterapia integradora y a la práctica clínica culturalmente competente en busca de puntos en común que contengan implicaciones de ayuda para la formación de habilidades terapéuticas, nos encontramos con una inconfundible valoración compartida de la flexibilidad. La flexibilidad, vital para la eficacia, es la capacidad de adaptar y ajustar las acciones de manera que respondan a las circunstancias cambiantes. Y si algo es la psicoterapia es (en y entre clientes) un proceso dinámico y cambiante en virtud de la naturaleza altamente dependiente del contexto del propio objeto de la terapia. Por lo tanto, mientras que las áreas de trabajo más nucleares esbozadas antes operan como constantes, la eficacia del terapeuta en cualquiera de ellas es probable que dependa en parte de su flexibilidad al hacer ajustes en la aplicación y puesta en práctica de las habilidades requeridas en la medida en que las variaciones en las circunstancias lo justifiquen.

Fomentar la apreciación explícita del dinamismo de la psicoterapia y cultivar la flexibilidad en la acción son ciertamente procesos didácticos diferentes, pero nuestra impresión es que los terapeutas en formación pueden beneficiarse de ambos. El primero proporciona una imagen realista de la psicoterapia que los terapeutas en formación pueden asimilar mentalmente y a la que pueden adaptarse a medida que adquieren conocimientos y experiencia. El segundo incluye la habitual construcción de habilidades de colaboración por parte de un terapeuta novel y su supervisor (o supervisores) en el contexto de su trabajo con casos. Y, lo que es más importante, incluye también (i) el desarrollo de habilidades acompañado de la reflexión colaborativa explícita sobre las propiedades que componen la flexibilidad en diferentes habilidades, (ii) que el terapeuta novel ajuste con atención los elementos de una habilidad terapéutica dada tal y como lo requieran las circunstancias clínicas y (iii) el bucle entre la supervisión y el procesamiento de los efectos y significados de estos ajustes. En nuestra opinión, la flexibilidad no es una habilidad singular que se pueda enseñar. Más bien abarca tanto los procesos explícitos y encubiertos que pueden cultivarse en el contexto de aprendizaje como el desarrollo de habilidades específicas de los terapeutas en formación a medida que se aplican a las diferentes áreas de tareas básicas de la psicoterapia con sus casos. Otro componente crítico de este proceso de aprendizaje trae a la mente el clásico chiste a veces (erróneamente) atribuido a Jack Benny: "¿Cómo se llega al Carnegie Hall? Con práctica, práctica y práctica”. La flexibilidad en la psicoterapia, como en muchos otros ámbitos, exige práctica. Y no sólo práctica, sino, una vez más, práctica supervisada, con el tipo de supervisión que ayuda a los noveles a convertirse en expertos y a desarrollar patrones tácitos de acción que les permitan adaptarse basándose en la anticipación de los procesos de sus clientes.

Comentarios Finales

Este breve artículo ha presentado un esbozo de un meta-marco para la formación que se centra en el cultivo explícito, desde el inicio de la formación en adelante, de la valoración de las diferencias, la comprensión plural y la flexibilidad en las habilidades terapéuticas. Proponemos que este meta-marco, producto de una fertilización cruzada entre la psicoterapia integradora y la práctica clínica culturalmente competente, puede facilitar a los nuevos terapeutas la adquisición de conocimientos específicos, habilidades y actitudes instrumentales para la psicoterapia efectiva. Llegamos a la conclusión de este trabajo aportando varios comentarios aclarativos; de nuevo tratando de hacer explícito lo implícito.

En primer lugar, la adaptación y personalización del tratamiento sobre la base de las diferencias de los clientes no tiene por qué dar lugar a la falta de una estructura o foco terapéutico claro ni en general ni en una sesión de terapia en particular. Casi todas las técnicas terapéuticas de casi todos los enfoques teóricos se puede adaptar a las diferentes necesidades, valores y preferencias de nuestros clientes. De hecho, la mayoría de las técnicas terapéuticas se conciben orientadas hacia el desencadenamiento y el fomento de procesos de cambio significativos, no necesariamente de un contenido específicos. En consecuencia, el reto al formar a terapeutas noveles es cómo ayudarles a ver "más allá de lo obvio", es decir, a entender que las técnicas no son algo que se aplica a un cliente pasivo, sino recursos adaptables que se invita al cliente a utilizar y dar sentido a su propia manera única y creativa. Conectando con la sabiduría del Zen, el reto es cómo ayudar a los alumnos a no miran al dedo que señala a la luna, sino a la propia luna. Las capacidades de los terapeutas para adaptar su trabajo a las diferencias entre sus clientes se ven facilitadas cuando son capaces de ver las técnicas terapéuticas como herramientas que se ofrecen al cliente (en contraposición a procedimientos inalterables que se prescriben) y los enfoques teóricos como marcos de inteligibilidad que dan foco y estructura a la terapia (en oposición a verdades absolutas sobre el funcionamiento psicológico humano).

En segundo lugar, a medida que los formadores se enfrentan a la cuestión de cómo exponer de la mejor manera a los terapeutas en formación a las características específicas de diferentes orientaciones teóricas al servicio de cultivar la comprensión plural, es importante también tener en cuenta la cuestión pragmática de la edad y la experiencia vivida. A pesar de su formación previa en psicología, la mayoría de ellos tienen entre 20 y 30 años; como tal aún están en proceso de desarrollar la sutileza emocional y complejidad del sistema de constructos personales que les ayude a avanzar hacia una epistemología más contextualista y relativista y a trascenderla finalmente, y aún tienen que experimentar acontecimientos vitales problemáticos y positivos también.

En tercer lugar, en el consenso creciente de que la supervisión es de vital importancia para todos los terapeutas un desarrollo significativo en los programas de supervisión ha sido la inclusión de un incremento en la formación de competencias específicas con la intención, entre otros objetivos, de facilitar la identificación de los terapeutas en formación con su rol como terapeutas y de promover el autocuidado. Sin embargo, como educadores y formadores también tenemos que seguir siendo conscientes de que la persona del terapeuta no puede separarse de las competencias que posee. La idoneidad de un terapeuta se revela como una combinación de competencias. Algunas de ellas son naturales (por ejemplo, la empatía, el nivel de comprensión intelectual, la apertura, la calidez), mientras que otras surgen como resultado de un aprendizaje sistemático. Explorar en la supervisión el estilo personal del terapeuta y su evolución durante los años formativos dota a los noveles de una poderosa herramienta para el desarrollo de sus competencias.

Por último, pero no menos importante, la contribución potencial de SEPI en la formación de psicoterapeutas en general no tiene límites. Los miembros de SEPI proceden de diferentes culturas de la psicoterapia, mientras que al mismo tiempo tienden puentes entre diferentes puntos de vista de la salud psicológica, el desarrollo y los tratamientos. A pesar de que venimos de diferentes partes del mundo, compartimos un profundo compromiso con nuestra misión. A medida que exploramos y desarrollamos la cultura de SEPI es importante que también iluminemos los principios rectores que subyacen a la formación de los futuros psicoterapeutas de todo el mundo. El presente artículo es un esfuerzo en esta dirección.

Nota: Los autores de este artículo son 
miembros del Education and Training Committee de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). Este trabajo fue incialmente redactado para la Newsletter de SEPI (The Integrative Therapist), en la cual se publicará en breve. Agradezco el permiso de su editor, Jeffery Smith, y de los coautores del artículo para su publicación en español en NotaMental.

Referencias

American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006).  American Psychologist, 61, 271-285.

Society for the exploration of psychotherapy integration (2003, May).  XIX annual meeting: A dialogue on difference.

Versión orignal en inglés publicada en la Newletter de SEPI: http://c.ymcdn.com/sites/www.sepiweb.org/resource/resmgr/Integrative_Therapist/Integrative_Therapist-v2-2.pdf