DANA España 2024: Procesar la pérdida y el duelo tras desastres naturales. Luis Botella y Robert A. Neimeyer.

Procesar la pérdida y el duelo tras desastres naturales es algo profundamente personal. En estos casos, a diferencia de otros tipos de pérdida, hay una situación multitraumática añadida, ya que la pérdida de familiares o seres queridos se acompaña de muchas otras (del hogar, las pertenencias, el lugar de trabajo, la normalidad académica, los transportes, las condiciones de vida, la seguridad, la atención médica...). Es esperable que con el tiempo se puedan recuperar algunas de esas necesidades prácticas básicas, alcanzando una "nueva normalidad", tal como experimentamos hace años después de la pandemia y el confinamiento. Sin embargo, dada la magnitud de las inundaciones y sus secuelas en el caso que estamos viviendo, algunas cosas nunca volverán a ser iguales: nuestras posesiones más preciadas pueden haber sido arrastradas por el temporal; los árboles del parque del vecindario derribados por el torrente de agua y escombros; edificios históricos estructuralmente dañados reemplazados por construcciones contemporáneas... y, por supuesto y lo más doloroso de todo, pérdidas de personas que les daban sentido a nuestras propias vidas.

Más sutilmente, pero con la misma profundidad, nuestras creencias fundamentales—que el mundo es seguro, que la vida es justa, que tenemos cierto control sobre lo que nos sucede, y quizás incluso nuestra confianza en las autoridades, en el destino, en Dios o en el universo—pueden haber sido arrasadas junto con nuestras pertenencias físicas, dejándonos en un paisaje que nos parece ajeno por el desastre. Estos efectos psicológicos del trauma pueden perdurar durante años.

¿Qué se puede hacer para adaptarse a un cambio tan catastrófico? A continuación sugerimos algunas estrategias que pueden ayudar en este difícil camino, después de los primeros días o semanas de shock inmediato y la necesidad urgente de orientación sobre la realidad de la pérdida y la recuperación de las condiciones de vida esenciales:

• Reconoce y valida tus emociones: Es normal experimentar una amplia gama de sentimientos tales como tristeza, rabia, confusión, impotencia o entumecimiento. Todos ellos son expresiones de duelo por la pérdida de personas, lugares y recursos que alguna vez dieron un sentido familiar a la vida. Aceptar y entender que estas emociones son respuestas naturales a la pérdida es un paso crucial para reconstruirse.
• Conecta con recursos comunitarios: Muchas comunidades ofrecen servicios de apoyo para los supervivientes de desastres, incluyendo asesoramiento y programas de ayuda. Acceder a estos recursos puede brindar un apoyo adicional.
• Busca apoyo: Conéctate con amigos, familiares o grupos de apoyo que puedan ofrecerte escucha y apoyo emocional. Ya sea cara a cara o en redes sociales, busca la compañía de otros que "han pasado por lo mismo", que entienden lo que tú y tu familia estáis atravesando, y que pueden ofrecer consejos constructivos sobre cómo afrontarlo mejor. Compartir tus experiencias puede aliviar sentimientos de aislamiento y fomentar un sentido de comunidad.
• Participa en rituales significativos: Organiza o participa en rituales personales, comunitarios o culturales que honren la pérdida según tus valores y creencias; funerales, memoriales, o la creación de algún tipo de homenaje o legado. Estas prácticas pueden aportar sentido, transición y respeto por tu pérdida, y reafirmar tu conexión con una comunidad más amplia de apoyo.
• Mantén una rutina: Ante eventos aleatorios y caóticos, busca un nuevo sentido de orden y normalidad, tanto para ti como para tu familia. Cocinad y comed juntos en cuanto las condiciones lo permitan. Vuelve lo antes posible a los horarios normales de despertarse, trabajar, estudiar y dormir. Reestablecer gradualmente rutinas diarias puede aportar una sensación de nueva estabilidad, ayudándote a ti y a tus seres queridos a manteneros centrados en tiempos turbulentos.
• Exprésate creativamente: Cuando las pérdidas van más allá de lo que el lenguaje literal puede capturar es frecuente que recurramos al arte para expresar lo inexpresable: el Guernica de Picasso es un buen ejemplo. Usa medios como la escritura creativa, el arte o la música para procesar emociones que pueden ser difíciles de expresar verbalmente.
• Limita la exposición a medios de comunicación: La exposición continua a noticias relacionadas con el desastre puede magnificar el estrés y la ansiedad. Más allá de escuchar o leer avisos importantes, establecer límites en el acceso a los medios puede ayudar a gestionar el bienestar emocional.
• Practica el autocuidado: Prioriza tu salud física mediante un descanso adecuado, una nutrición equilibrada y ejercicio, incluso si es trabajo físico de limpieza, desescombro o reparación. Gradualmente, trabajando juntos, el mundo puede ser reconstruido. Realizar actividades que te brinden calma y relajación también puede contribuir a la recuperación emocional.
• Ofrece cuidado a los demás: Más allá de atender a tus propias necesidades reales, considera lo que podrías ofrecer a otros, especialmente a aquellos más vulnerables que tú: un niño asustado o triste, un vecino en duelo, una persona mayor aislada. Actos sencillos de amabilidad, como ayudar en la limpieza, preparar una comida especial o visitar a alguien para tomar un café, pueden contribuir a reconstruir lazos, mejorar la seguridad y recordarnos que aún tenemos cierto control sobre cómo respondemos a circunstancias trágicas que no elegimos.
• Vive según tus valores: Las crisis también pueden movilizar acciones conscientes. ¿Este desastre reveló vulnerabilidades cruciales en la gestión de sistemas de prevención que requieren una inversión gubernamental importante? ¿Podría ser una "llamada de atención" para actuar políticamente y abordar aún más a fondo el cambio climático a nivel nacional e internacional? Expresar tus preocupaciones y abogar por ellas ahora y en futuras elecciones puede ser una contribución constructiva hacia un futuro más habitable, no sólo para nosotros, sino también para nuestros hijos y los hijos de nuestros hijos.
• Busca ayuda profesional: Si los sentimientos de duelo se vuelven abrumadores o persisten, considera consultar a un profesional de salud mental con experiencia en trauma, pérdida y duelo. Pueden ofrecer estrategias personalizadas para ayudarte a sobrellevar tus pérdidas y encontrar una forma de adaptación.
• Sé paciente contigo mismo: El duelo es un proceso no lineal que varía para cada individuo. Date el tiempo y el espacio necesarios para rehacerte sin imponer plazos o expectativas estrictas. Al igual que el impacto físico de la DANA en las comunidades llevará tiempo en repararse, también lo harán sus efectos en quienes deben vivir en medio de estos factores de estrés mantenidos.

Recuerda que reconstruir la vida tras una pérdida por desastres naturales es un proceso gradual. Estas estrategias pueden ayudarte a navegar el camino hacia la recuperación y encontrar un sentido después de eventos con efectos tan profundos.

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Robert A. Neimeyer

El Dr. Robert A. Neimeyer es un psicólogo y psicoterapeuta estadounidense reconocido mundialmente por sus aportes en el estudio del duelo y la psicoterapia constructivista. Es Profesor Emérito del Departamento de Psicología en la Universidad de Memphis y editor de las prestigiosas revistas científicas Journal of Constructivist Psychology y Death Studies. Mantiene una práctica activa de consultoría y terapia y es el director del Portland Institute for Loss and Transition, una institución dedicada a ofrecer formación internacional e interdisciplinaria para profesionales de la salud mental que trabajan con personas que pasan por pérdidas significativas. Además de su rol directivo, Neimeyer participa activamente en la formación y supervisión de programas internacionales de certificación en terapia de duelo basados en el enfoque de reconstrucción de significado.

Ha sido Presidente de la Association for Death Education and Counseling (ADEC) y del International Work Group for Death, Dying, & Bereavement. Ha publicado más de 600 artículos de investigación y 35 libros sobre pérdidas y duelo, así como sobre psicoterapia constructivista. Entre sus obras destacadas se encuentra Aprender de la pérdida: Una guía para afrontar el duelo, en la que ofrece una perspectiva innovadora sobre el proceso de duelo, considerándolo un proceso activo de reconstrucción de significado.

Su enfoque crítico hacia las teorías tradicionales del duelo ha influido en la comprensión contemporánea de este, enfatizando la importancia de los significados personales y culturales en la experiencia de la pérdida.

Vulnerabilidad y psicoterapia: Una perspectiva constructivista

La vulnerabilidad es una condición humana que nos conecta profundamente con la experiencia de vivir. En psicoterapia, esta palabra cobra una relevancia especial, ya que es en el espacio terapéutico donde se desvelan y resignifican aspectos frágiles de quienes nos consultan. Desde una perspectiva constructivista, la vulnerabilidad no se entiende como debilidad, sino como una oportunidad para construir nuevos significados y explorar narrativas alternativas.

La Vulnerabilidad como Puerta al Cambio
Uno de los fundamentos del enfoque constructivista es que las personas no están limitadas a/por su pasado o a/por sus diagnósticos, sino que están constantemente reescribiendo su historia a partir de sus experiencias y relaciones. En este sentido, reconocer la vulnerabilidad implica abrir un espacio para la transformación, permitiendo a la persona cuestionar las historias dominantes que han moldeado su forma de ver el mundo y sus relaciones.
Desde esta perspectiva, las experiencias de vulnerabilidad no se trabajan exclusivamente desde la narrativa del sufrimiento, sino como una manifestación genuina del ser que busca ser comprendida y reformulada. En este proceso, el rol del terapeuta no es el de un experto que corrige, sino el de un acompañante que ayuda a cuestionar y resignificar la realidad construida por el paciente.

La Relación Terapéutica como Base Segura

En la práctica, trabajar con la vulnerabilidad requiere crear una base segura que permita al cliente abrirse a explorar aquellas áreas sensibles que quizás nunca han sido compartidas. La confianza y la autenticidad en la relación terapéutica son fundamentales para que la persona se sienta validada y, a su vez, dispuesta a arriesgarse a descubrir aspectos de sí misma que ha mantenido ocultos.

En mi experiencia, la construcción de esta base segura comienza con una escucha atenta, libre de (pre)juicios, y con una validación genuina de las experiencias de quien tenemos delante. Más allá de las técnicas, lo que define el trabajo con la vulnerabilidad es la disposición del terapeuta para mostrarse humano y cercano, dejando de lado las máscaras profesionales.

Reescribiendo Narrativas de Miedo y Desconfianza

Es habitual que las personas que acuden a consulta hayan construido una narrativa basada en el miedo, la desconfianza o la sensación de no ser suficientes. Sin embargo, estas narrativas son maleables, abiertas a la interpretación y reinterpretación a través del diálogo terapéutico. El constructivismo invita a explorar las historias de vida desde diferentes ángulos, proponiendo nuevas formas de comprender lo vivido.

Al trabajar con personas que se sienten atrapadas en sus narrativas de vulnerabilidad, el objetivo no es eliminar esa sensación, sino comprender qué significado tiene para ellas y qué función cumple en su vida actual. Esta comprensión puede abrir la puerta a narrativas más complejas y matizadas, que integren la vulnerabilidad como una parte valiosa de la historia personal, y no como un obstáculo a superar.

Conclusión: La Vulnerabilidad como Camino hacia la Autenticidad

En última instancia, la vulnerabilidad se convierte en un camino hacia la autenticidad, tanto para el cliente como para el terapeuta. Cuando ambos se permiten mostrarse genuinamente, se crea un espacio de encuentro en el que las etiquetas y diagnósticos se desvanecen, dejando lugar a la construcción conjunta de significados. Este proceso, aunque retador, es profundamente transformador, ya que permite reconectar con aspectos esenciales de la experiencia humana que a menudo son olvidados o silenciados.

En este viaje terapéutico, acompañar al cliente a resignificar su vulnerabilidad es, quizás, una de las tareas más desafiantes y gratificantes... no porque busquemos eliminarla, sino porque invitamos a vivirla de una forma más consciente y enriquecedora.

Tu mente da sentido a tu realidad: Cómo lo que piensas moldea tu vida

La frase "tu mente crea tu realidad" es más que una afirmación popular o de autoayuda. Se apoya en fundamentos psicológicos (y neurobiológicos) sólidos que explican cómo nuestras creencias, pensamientos y percepciones afectan no sólo a nuestra experiencia emocional, sino también a nuestra salud física, nuestras relaciones y el éxito en nuestras metas. Desde el enfoque constructivista en psicoterapia, se entiende que no percibimos la realidad tal como es, sino tal como somos nosotros: un conjunto de filtros mentales que hemos construido a lo largo de la vida y que determinan cómo interpretamos y respondemos al mundo.

¿Cómo los pensamientos "crean" nuestra realidad?

La mente humana funciona como un procesador activo que da sentido al mundo a través de la interpretación constante de lo que nos rodea. Según el constructivismo, cada individuo es un constructor de significados que organiza y reinterpreta la realidad basándose en sus experiencias, creencias y emociones previas. Así, dos personas pueden vivir la misma situación pero experimentarla de manera totalmente diferente debido a sus marcos mentales únicos.

El psicólogo George Kelly, uno de los pioneros del constructivismo, afirmó que las personas crean "construcciones personales", que son como mapas mentales que utilizamos para navegar por la vida. Estos mapas no son siempre precisos ni estables, y pueden ser borrosos o confusos, lo que afecta a nuestras decisiones y emociones. De ahí la importancia de entender que estos constructos pueden ser modificados a través de la terapia y la reflexión consciente, lo que ofrece nuevas formas de percibir el mundo y, por ende, vivirlo de manera más plena.

El poder de las creencias y percepciones

Multitud de estudios han demostrado cómo los pensamientos y las creencias influyen directamente en nuestra salud física y mental. Por ejemplo, una investigación de Crum y Langer (2007) mostró que los trabajadores de limpieza que fueron informados de que su trabajo cumplía con los requisitos de actividad física recomendada experimentaron mejoras significativas en su salud física, a pesar de que no cambiaron su rutina diaria. Este estudio ilustra cómo nuestra percepción y creencias pueden moldear incluso la realidad física.

Además, en el campo de la psicología positiva, se ha encontrado que las personas con una actitud optimista tienden a tener una mayor resiliencia ante el estrés y menos probabilidad de desarrollar problemas de salud mental (Seligman, 2011). Un enfoque optimista no trata de negar la realidad, sino de interpretarla de una manera que nos permita encontrar soluciones y mantener la esperanza frente a los desafíos.

Cómo los pensamientos moldean tu realidad

1. Tus pensamientos generan emociones  

Lo que piensas desencadena cómo te sientes. La teoría cognitiva de Aaron Beck, uno de los pilares de la terapia cognitiva conductual (TCC), postula que los pensamientos automáticos, especialmente los negativos, son la raíz de muchos trastornos emocionales, como la depresión y la ansiedad. Aprender a identificar y modificar estos pensamientos distorsionados puede mejorar significativamente el bienestar emocional (Beck, 2011).

2. Las creencias son profecías autocumplidas  

El concepto de profecía autocumplida, introducido por el sociólogo Robert Merton (1948), sostiene que cuando creemos que algo sucederá, nuestra conducta y expectativas contribuyen a que efectivamente suceda. Si crees que fracasarás, es probable que actúes de forma que tu fracaso sea inevitable. En cambio, las creencias positivas pueden crear un marco en el que el éxito sea más alcanzable.

3. Tu percepción del mundo refleja tu mundo interior  

Desde el punto de vista constructivista, las percepciones que tenemos del mundo exterior son filtrados por nuestros estados internos. Esto se refleja en investigaciones sobre la influencia de la mentalidad en la interpretación de los eventos externos. Por ejemplo, hay estudios que han demostrado que las personas con una mentalidad de "crecimiento" tienden a interpretar los fracasos como oportunidades para aprender, mientras que aquellos con una mentalidad "fija" ven el fracaso como una prueba de su falta de habilidades (Dweck, 2006).

4. La narrativa que construyes sobre ti mismo influye en tus acciones  

Las historias que nos contamos sobre quiénes somos y lo que somos capaces de lograr tienen un impacto significativo en nuestras decisiones. La terapia narrativa, que se basa en la reescritura de la historia personal, ha mostrado ser efectiva en ayudar a las personas a reconstruir su identidad de manera más positiva y habilitante, particularmente en casos de trauma y dificultades emocionales (White & Epston, 1990).

Nota Mental:

- Hazte consciente de tus pensamientos  

A menudo, nuestras creencias y pensamientos operan de manera automática. Hacer un esfuerzo consciente para observar tus pensamientos, especialmente aquellos negativos o limitantes, es el primer paso hacia el cambio.

- Cambia el enfoque (sobre todo si no puedes cambiar la realidad)  

Si te descubres atrapado en una espiral de pensamientos negativos, intenta ver la situación desde una perspectiva diferente. Pregúntate: "¿Qué otra interpretación puedo darle a esto?" o "¿Qué aspectos positivos puedo encontrar en esta experiencia?".

- Cuestiona tus creencias limitantes  

Muchas de las creencias que sostenemos sobre nosotros mismos o el mundo pueden no ser ciertas o pueden haber sido útiles en algún momento, pero ya no lo son. Cuestionar estas creencias te permitirá abrirte a nuevas posibilidades y a formas más adaptativas de pensar.

- Reescribe tu narrativa interna  

Si te repites constantemente pensamientos como "No soy lo suficientemente bueno", intenta cambiar esa narrativa por algo más constructivo, como "Estoy aprendiendo y mejorando cada día". Las palabras que usas para describirte a ti mismo tienen un impacto profundo en tu autoestima y motivación.

- Practica la gratitud  

Enfocar tu mente en lo que va bien, en lugar de lo que va mal, puede tener un impacto radical en tu bienestar emocional. Numerosos estudios han demostrado que la práctica diaria de la gratitud mejora la salud mental y física (p.e., Emmons & McCullough, 2003).

Conclusión

La realidad no es un fenómeno completamente objetivo e inmutable. Tu percepción de la realidad está moldeada por tus pensamientos, creencias y emociones, y aunque no siempre puedas cambiar las circunstancias externas, sí puedes cambiar cómo las interpretas. Esta capacidad de modificar tu marco mental es una herramienta poderosa que puede transformar tu vida de manera significativa. Cambiar la forma en que piensas puede llevarte a sentirte mejor emocionalmente, a tomar mejores decisiones y a crear una realidad que sea más alineada con tus deseos y necesidades.

Referencias:

Beck, A. T. (2011). Cognitive Therapy of Depression. Guilford Press.

Crum, A. J., & Langer, E. J. (2007). Mind-set matters: Exercise and the placebo effect. Psychological Science, 18(2), 165-171.

Dweck, C. S. (2006). Mindset: The New Psychology of Success. Random House.

Emmons, R. A., & McCullough, M. E. (2003). Counting blessings versus burdens: An experimental investigation of gratitude and subjective well-being in daily life. Journal of Personality and Social Psychology, 84(2), 377-389.

Merton, R. K. (1948). The self-fulfilling prophecy. Antioch Review, 8(2), 193-210.

Seligman, M. E. P. (2011). Flourish: A Visionary New Understanding of Happiness and Well-being. Simon and Schuster.

White, M., & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. Norton & Company.

Autorregulación Emocional y Significado

La autorregulación emocional es fundamental para el bienestar psicológico y la salud mental. En el enfoque constructivista integrador se entiende que cada individuo construye su realidad emocional a través de la interacción con su entorno y sus propias experiencias. La capacidad de regular las emociones permite gestionar adecuadamente las respuestas emocionales ante situaciones diversas, lo que facilita la adaptación y el manejo eficaz del estrés.

Además, las emociones no son simples reacciones automáticas, sino que representan una valiosa fuente de información sobre nuestras necesidades, valores y creencias personales. Al comprender y procesar estas emociones, podemos obtener un mayor entendimiento de nosotros mismos y de nuestras relaciones interpersonales, promoviendo así un mayor bienestar emocional y una comunicación más auténtica y satisfactoria con los demás.

Una forma de transformar las emociones en significado e información y de ser capaz así de gestionarlas (no suprimirlas) es seguir la siguiente secuencia:

1. Notar el sentimiento/emoción: Este paso implica ser consciente de las emociones que estás experimentando en un momento dado. Por ejemplo, podrías notar que te sientes ansioso antes de dar una presentación importante en el trabajo.
2. Nombrar el sentimiento/emoción: Después de notar la emoción, es útil identificar y etiquetar qué estás experimentando. Siguiendo el ejemplo anterior, podrías nombrar el sentimiento como "nerviosismo".
3. Aceptar el sentimiento/emoción: Una vez que has identificado la emoción, es importante aceptarla sin juzgarla como buena o mala. En el caso del nerviosismo antes de la presentación, podrías reconocer que es simplemente normal sentirse así en una situación como esa.
4. Estar con el sentimiento/emoción: En este paso, te permites sentir la emoción en su totalidad sin intentar suprimirla o evitarla. Por ejemplo, podrías permitirte sentir las sensaciones físicas que la acompañan, tales como el ritmo cardíaco acelerado.
5. Permanecer con él hasta que cambie: A veces, los sentimientos y emociones cambian naturalmente con el tiempo si se les permite ser sentidas y experimentadas completamente... como olas en la playa que llegan, rompen y se retiran. Continuando con el ejemplo, podrías permanecer con los "nervios" antes de la presentación y observar cómo disminuyen gradualmente a medida que te adaptas al entorno.
6. Ofrecerte compasión a ti mismo: Durante este proceso, te das a ti mismo el mismo el cuidado y la comprensión que ofrecerías a un amigo que estuviera pasando por una situación similar. Podrías articular una voz interior en ti mismo, quizás ya sea la de alguien en tu vida, o una nueva para ti, y decirte palabras de aliento tales como "Es normal sentirse nervioso, lo estás haciendo bien".
7. Reflexionar sobre lo que el sentimiento/emoción te enseñó: Después de haber experimentado la emoción, reflexionas sobre lo que aprendiste de esa experiencia. En el ejemplo de la presentación, podrías darte cuenta de que los nervios te ayudaron a estar más alerta y preparado para el evento, o que los sentías porque para ti es muy importante una actividad así dado que crees que está en juego tu imagen social.
8. Decidir cómo responder: Basándote en la reflexión anterior, tú decides cómo actuar en consecuencia. Quizás decidas, por ejemplo, practicar técnicas de relajación o respiración antes de futuras presentaciones para reducir los "nervios".
9. Dejar ir: Finalmente, una vez que hayas procesado la emoción y tomado medidas para abordarla, te permites soltarla y seguir adelante. En el caso de los "nervios" antes de la presentación, podrías dejar de verlos como absolutamente negativos y bloqueantes y centrarte en lo informativos que resultan en referencia a que te enfrentas a una situación relevante para ti y que cuanto más seguro y preparado estés mejor resultará.

Aquí tienes otro ejemplo aplicado extraído de un caso reciente relacionado con una cita con tu pareja donde necesitas abordar un tema delicado que te causa mucha culpabilidad. Ese sentimiento se debe a que le has de comunicar que no puedes ir a un viaje que teníais planificado porque se ha acumulado una cantidad inesperada de trabajo urgente que no puedes rechazar hacer.

Antes de la cita, te das cuenta de que estás experimentando una fuerte sensación de culpabilidad. (Notas el sentimiento/emoción.)

Identificas la emoción como "culpabilidad" y reconoces que es lo que estás sintiendo en ese momento. (Nombras el sentimiento/emoción.)

Aceptas la culpabilidad como una emoción legítima que surge de una situación específica en la relación. (Aceptas el sentimiento/emoción).

Permites que la culpabilidad se manifieste plenamente en tu conciencia sin intentar ignorarla o suprimirla. (Estás con el sentimiento).

Te das cuenta de que la culpabilidad puede persistir hasta que la enfrentes y la resuelvas de manera constructiva durante la conversación con tu pareja. (Permaneces con el seintimiento/emoción hasta que cambie).

Te recuerdas a ti mismo que eres humano y que cometer errores es parte de la experiencia humana, y te das la compasión que necesitas en este momento difícil. (Te ofreces compasión a ti mismo).

Analizas la causa de tu culpabilidad y reflexionas sobre cómo tus acciones o inacciones pueden haber afectado a tu pareja y a la relación. (Reflexionas sobre lo que el sentimiento te enseñó). 

Basándote en tu reflexión, decides cómo abordar el tema delicado con tu pareja de una manera honesta y respetuosa. (Decides cómo responder). 

Una vez que has discutido el tema con tu pareja y habéis trabajado juntos para encontrar una solución o resolver el problema, te permites soltar la culpabilidad y avanzar en la relación con una mayor comprensión y compromiso. (Dejas ir).

📋 Pruébalo, conviértelo en un hábito y recuerda que puedes contactar conmigo si necesitas ayuda terapéutica o si eres terapeuta y buscas supervisión.

El Gran Debate de la Psicoterapia

Aquí tenéis mi entrevista a Bruce Wampold en referencia a la segunda edición de El Gran Debate de la Psicoterapia, actualizada y revisada para ampliar la presentación del Modelo Contextual, que se deriva de una comprensión científica de cómo sanamos los humanos en un contexto social y explica los hallazgos de una amplia gama de estudios de investigación en psicoterapia. Este modelo proporciona una alternativa convincente a la investigación tradicional sobre el resultado de la psicoterapia que tiende a centrarse en identificar el tratamiento más eficaz para determinados trastornos mediante el énfasis en los ingredientes específicos del tratamiento. La nueva edición de la obra también incluye una historia de las prácticas curativas, la medicina y la psicoterapia, un examen de los efectos del terapeuta y una revisión exhaustiva de la investigación sobre factores comunes tales como la alianza, las expectativas y la empatía.

Terapia Constructivista Integradora y Enfoque Transdiagnóstico en Ansiedad y Depresión

Psicoterapia y Pandemia (I): Entrevista de Anna Díaz Duelt

Anna Díaz Duelt es graduada en psicología (mención clínica) por la Facultat de Psicologia, Ciències de l'Educació i l'Esport (FPCEE) Blanquerna, en la que posteriormente cursó el Máster en Psicología General Sanitaria, siendo seleccionada para los Premios Vila-Saborit al mejor trabajo final de máster de Cataluña. También está formada en la Fundación Aiglé (Buenos Aires) y el Akerman Institute for the Family de Nueva York en psicoterapia integrativa con orientación cognitiva, así como en DBT (Terapia Dialéctica Conductual) por el Behavioral Tech (Linehan Institue of Seattle). Su blog es: https://annadiazdueltpsicologia.wordpress.com

Hace unos días me entrevistaba sobre el tema de la psicoterapia en tiempos de pandemia, confinamiento y Covid-19.

Reproduzco aquí su entrevista.

Anna: ¿Cuáles son los efectos psicológicos del confinamiento avalados por la investigación?

Luis: En la revisión exhaustiva de Brooks et al. (2020) en The Lancet, los autores analizan 3.166 artículos sobre este tema de tres bases de datos electrónicas diferentes (MEDLINE, PsycINFO y Web of Science) y se quedan con 24 que cumplen criterios de relevancia y calidad. Por cierto que la cantidad de artículos dice mucho a favor de la investigación, aunque fíjate que más del 99% eran poco relevantes o tenían defectos metodológicos, lo cual también indica que quizás habría que publicar menos pero con mayor relevancia y mayor calidad.

En resumen, la revisión encuentra evidencia de que hay una serie de factores del confinamiento que afectan negativamente al estado de salud mental de los afectados y que correlacionan con problemas tales como síntomas de estrés postraumático, conductas evitativas y rabia. Como sería de esperar, esos factores son sobre todo (a) la duración del confinamiento (parece que la frontera para que empiece a ser problemático son 10 días), (b) el temor a la infección o a infectar a otros, (c) la frustración y el aburrimiento, (d) las condiciones objetivas de escasez (por ejemplo, falta de alimentos, de atención médica o de medicamentos o condiciones de vida deficitarias) y (e) la información inadecuada.
Hace poco leía también un trabajo que enfatizaba cómo la situación atípica de confinamiento está acentuando la sobrecarga cognitiva que comporta el tener que tomar cientos de decisiones diarias que antes no comportaban ningún dilema, del estillo de si es seguro salir a la compra o no, o si nos conectamos a una videollamada o no es necesario, o cómo planificamos la economía familiar sin estar seguros de qué ingresos tendremos este mes... todo ello comporta un estrés continuado que pasa factura (y fíjate que no estoy hablando de decisiones graves de vida o muerte como las que puede comportar estar en contacto directo con la pandemia).

Además, hay dos estresores post-confinamiento muy contrastados en la investigación: los problemas económicos consecuentes y el estigma experimentado (cuando es el caso) por el grupo más afectado por la infección. Aunque seguramente la situación provocada por la Covid-19 añadirá más elementos aún una vez entremos en esa fase post-confinamiento, como por ejemplo la enormidad de los cambios en las relaciones sociales que provocará al menos a corto plazo o el miedo a la re-infección mientras no se disponga de vacuna o de tratamiento.

Anna: ¿Y qué se puede hacer para mitigar los efectos del confinamiento?

Luis: Pues estos mismos autores concluyen que si bien el confinamiento es claramente indispensable para salvar vidas, sus efectos psicológicos pueden ser preocupantes, extendidos en el tiempo durante meses o años y además afectar a muchas personas a la vez. De hecho, hay muy poca evidencia de que haya factores de riesgo distintivos para los efectos negativos del confinamiento (es decir, que parece muy universal y puede afectar negativamente por igual a un gran número de los confinados) excepto por dos de tales factores: i. padecer algún trastorno o problema psicológico previo y ii. pertenecer a profesiones sanitarias.

En cualquier caso, y siempre con los condicionantes de primar la seguridad de la población, por supuesto, parece que los resultados de la investigación, en cuanto a mitigar dichos efectos, avalan medidas tales como mantener el confinamiento sólo durante el tiempo necesario, aportar toda la información veraz y contrastada posible, procurar la distribución de todos los suministros necesarios, reducir los niveles de aburrimiento y mejorar la comunicación así como enfatizar que la finalidad del confinamiento es proteger a los demás (en lugar de presentarlo como obligatorio y forzoso). La revisión también concluye y enfatiza que se tenga en cuenta especialmente a los profesionales sanitarios por los riesgos que llevan asociados, y así debería ser también para todo aquel que experimente algún problema psicológico previo al momento en que empezó el confinamiento.

Desgraciadamente, y por muchos motivos diferentes, varias de las medidas recomendables antedichas están lejos de cumplirse en el caso del confinamiento actual--aunque eso varía de un país a otro, por supuesto.
Y por otra parte están los efectos del trauma en sí mismo. De hecho el confinamiento no se considera como un trauma en las clasificaciones establecidas, pero nunca había habido un caso como este por extensión y por gravedad de las consecuencias, claro. Hay un estudio reciente de Polizzi, Lynn y Perry (2020) que detalla tres estrategias de afrontamiento que pueden ser beneficiosas para todo el mundo: control, coherencia y conexión. Por control se refieren a mantener la sensación de que a pesar de que el mundo "externo" pueda ser un caos, podemos mantener un grado de elección sobre cómo gestionar nuestro entorno más inmediato y nuestra construcción personal. La coherencia consiste en dar sentido y construir un significado aceptable de las circunstancias, sería como aceptar e integrar narrativamente aquello que no podemos controlar, con lo cual se complementa con la anterior. Y conexión hace referencia a la dimensión interpersonal, relacional y de proximidad e intimidad aunque sea digital en algún caso.

Anna: Me he quedado pensando en lo que decías sobre la importancia de pensar en la finalidad del confinamiento, que es proteger a los demás, y en como eso puede mitigar también el efecto de la soledad y ayudarnos a sentirnos conectados con un todo, dándole mayor sentido a esta vivencia…

Luis: Pues sí, parece demostrado que mueve mucho más a la acción el altruismo que la obligación. De hecho, la investigación sobre reactancia, que se define como la reacción negativa a la sensación de coerción o limitación de nuestras libertades, ya avalaba ese resultado, aunque no se refiriese explícitamente a confinamientos.

Anna: ¿Y qué escenario es previsible cuando pasemos a la etapa post-confinamiento, especialmente desde el punto de vista de los retos para la atención psicoterapéutica?

Luis: Pues con toda probabilidad nos vamos a enfrentar a una situación caracterizada por un número muy considerable de personas con problemas que requerirían tratamiento. A las posibles consecuencias estresantes del confinamiento (y que no son sólo personales, sino en gran medida relacionales y sistémicas) se le van a añadir una proporción inusitada de situaciones de duelo complicado. Decenas de miles de familias han perdido a uno o más de sus miembros en condiciones en las que, por necesidad sanitaria, no han podido ni despedirse de él o ella ni tan sólo participar de algún tipo de ritual funerario.

Como dice Robert Neimeyer desde el contexto del Portland Insitute for Loss and Transition, nos vamos a encontrar con un número enorme de muertes que han dejado "asuntos pendientes" debido a que "en el contexto de la pandemia de Coronavirus, casi todas las muertes que ocurren en el hospital se dan en condiciones de aislamiento, ya que las familias no pueden atender a sus seres queridos a través de la simple presencia al lado de su cama, cogiéndoles de las manos, besándoles en la mejilla o simplemente 'estando allí' para apoyarlos en su posible curación o en su tránsito".

Anna: ¿Qué recomendarías para los terapeutas que ya mismo y en los próximos años van a tener que hacer frente a esta situación?

Luis: Muy resumidamente; formación y supervisión. Parece claro que nos enfrentamos a una situación radicalmente diferente de la anterior a la pandemia. Si antes un gran porcentaje de las demandas de psicoterapia tenían que ver con ansiedad, depresión y estrés, a partir de ahora es más que probable que el duelo complicado y el estrés postraumático aparezcan en muchos más casos que antes, y eso sumado a un incremento de los problemas asociados a la ansiedad, pero ahora por motivos que tengan relación con la enfermedad y la muerte.

Me parece admirable la cantidad de psicólogos/as que veo en las redes sociales ofreciendo sus servicios ante la situación actual, pero a la vez me preocupa porque creo razonadamente que la mayoría no están demasiado familiarizados con estos temas y se basan en la voluntad, por otra parte, muy loable, de ayudar.

Existen en estos momentos buenos programas de formación asequibles y online impartidos por expertos mundiales por ejemplo sobre pérdida y duelo, y la supervisión de la práctica debería ser un requisito para garantizar la calidad de la terapia y evitar el burnout del terapeuta, entre otras cosas.

Anna: Muy cierto Luís, este es un tema que me preocupa especialmente, junto con el del intrusismo laboral. ¿Cómo crees que la gente puede reconocer a un profesional de la psicología?

Luis: Pues quizá ya fuese hora de que se pidiese que acreditasen sus titulaciones, por ejemplo. 

Recursos:

• Luis Botella y Luis Ángel Saul (UNED) están coordinando la participación española en un estudio mundial con 27 países sobre los efectos de la COVID-19 en las relaciones de pareja. Está dirigido a personas (a) residentes en España, (b) que tengan una relación de pareja y (c) que convivan con esa pareja desde hace al menos un año. La duración estimada de la encuesta es de unos 20 minutos, es anónima y confidencial. Se espera que los resultados tengan relevancia para entender mejor los efectos del confinamiento y para ayudar a prevenirlos en el futuro. El link del estudio con toda la información es: https://eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_9Z8z3OyY2noKL1X

• Luis está también participando en la elaboración de una recopilación de recursos terapéuticos ante la pandemia editados por el Portland Institute for Loss and Transition. La lista se irá incrementando y se puede consultar aquí: https://www.portlandinstitute.org/covid-19-resources

Referencias:

Brooks, S.K., Webster, R.K., Smith, L.E., Woodland, L., Wessely, S., Greenberg, N., & Rubin, G.J. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of evidence. The Lancet, (395): 912-20.

Polizzi, C., Lynn, S.J., Perry, A. (2020). Stress and Coping in the Time of COVID-19: Pathways to Resilience and Recovery. Clinical Neuropsychiatry, 17 (2), 59-62.

Narrativas de la depresión, narrativas de la ansiedad: similitudes y diferencias.

Acaba de aparecer uno de nuestros últimos estudios (Narrative assessment: Differences between anxious and depressed patients) publicado por la Dra. Berta Vall y por mi mismo en la revista Narrative Inquiry (2014), 132–152; doi 10.1075/ni.24.1.07val; issn 1387–6740/e-issn 1569–9935.

¿Cuál es el contexto del estudio?
A pesar de la innegable popularidad de los enfoques narrativos en psicoterapia, la mayor parte de los estudios sobre el lenguaje de los clientes en terapia se han centrado en aspectos específicos no narrativos, más que en los procesos narrativos en sí, probablemente por las dificultades de estudiar las narrativas como discurso significativo más allá de los aspectos más detallados del lenguaje que las conforma.

Es decir, si bien casi todo el mundo está de acuerdo en que la terapia es una actividad fundamentalmente narrativa, hay aún relativamente pocos estudios sobre cómo explican los clientes sus historias vitales que se centren no sólo en aspectos específicos sino en la narrativa en conjunto.

Nuestro estudio partía de la base de un consenso amplio respecto a tres puntos básicos que tienen claras resonancias constructivistas y narrativas: (1) las acciones y procesos humanos de construcción de significado adoptan una estructura narrativa, (2) la psicoterapia es una actividad fundamentalmente narrativa, y (3) la investigación narrativa debería centrarse en un enfoque macroscópico.

¿Qué objetivo tenía este estudio?
El objetivo de nuestro estudio era investigar los aspectos comunes y diferenciales entre un grupo de narrativas de 15 pacientes cuya demanda de psicoterapia se centraba en la depresión y 14 centrados en la ansiedad.

Es decir, queríamos saber cuáles eran las principales diferencias y similitudes entre las narrativas de los pacientes que acuden a terapia porque presentan ansiedad y los que se sienten deprimidos. (La descripción más detallada de las características de los participantes se encuentra en el artículo).

Para dividir las narrativas entre los dos grupos (depresión y ansiedad) utilizamos como criterio, en primer lugar, su motivo de demanda tal como se recogía en la información clínica de la que disponíamos y, en segundo, sus puntuaciones en los inventarios de Beck de depresión y de ansiedad respectivamente.

¿Qué material analizamos y de dónde provenía?
Las narrativas de los pacientes provenían de auto-caracterizaciones escritas durante la terapia y como parte de ella.

La autocaracterización fue propuesta originalmente por George A. Kelly y deriva directamente del enfoque crédulo adoptado por él. Su fundamento radica en lo fructífero de prestar atención a la autopresentación del cliente en sus propios términos. La utilidad final del análisis de la autocaracterización reside en su capacidad para generar hipótesis de diagnóstico transitivo y, consecuentemente, de planificación de las estrategias terapéuticas. 

La instrucción que se da al cliente como invitación es la siguiente:

Quiero que escribas una breve caracterización de (nombre del cliente) como si fuera el personaje de una obra teatral. Escríbelo como lo haría un buen amigo que le conociese muy íntimamente y le tuviese mucha simpatía, alguien que le conociese mejor de lo que quizá nadie pueda conocerle. Asegúrate de escribir en tercera persona. Por ejemplo, empieza diciendo "(nombre del cliente) es..." 

¿Cómo se analizaron las autocaracterizaciones?
En nuestro estudio las autocaracterizaciones de los 29 clientes se analizaron por medio de la Rejilla de Evaluación Narrativa—una combinación de dimensiones de análisis narrativo procedentes de las principales aportaciones teóricas a este ámbito. El instrumento y su forma de aplicación aparece detallado en el artículo.

¿Qué indicaron los resultados?
Los resultados indicaron que ambos grupos se distinguían en seis de las 22 dimensiones evaluadas. Concretamente, las narrativas de los pacientes deprimidos presentaban un mayor grado de:

• Variedad de personajes.
• Objetivación (nivel de complejidad sensorial de la narración, es decir, en qué medida incluyen detalles sensoriales específicos).
• Inteligibilidad/claridad de la meta valorada en la narrativa.

A su vez, las narrativas de los pacientes ansiosos presentaban un mayor grado de:

• Subjetivización cognitiva (nivel de complejidad cognitiva de la narrativa, es decir, hasta qué punto exploran la multiplicidad de la experiencia interna en términos de pensamientos).
• Metaforización (nivel de construcción metacognitiva y complejidad del significado de la narración).
• Inteligibilidad/estabilidad de la meta valorada en la narrativa.

En el caso de los clientes deprimidos, estos resultados dan la imagen de una forma de experimentar la vida marcadamente específica en cuanto a su grado de detalle, pero privada de contenido o significado emocional profundo (debido al alto nivel de objetivación). Al mismo tiempo sus objetivos narrativos son bastante coherentes y claros—como indica el alto nivel de inteligibilidad/claridad y, además, se da una notable variedad de personajes.

Estas dos últimas características podrían dar una impresión equivocada de un mundo de una gran riqueza interpersonal y un proyecto existencial muy claro. Sin embargo esto no es así debido a que el alto nivel de objetivación priva a la narrativa de cualquier sentido profundo de significado emocional. Por lo tanto, las narraciones de este grupo son objetivas y claras, pero también individuales, rígidas, y demasiado coherentes como para ser existencialmente relevantes.

En el caso de los clientes ansiosos, la combinación de resultados encontrado en nuestro estudio da una imagen de una forma de experimentar el mundo exageradamente detallada en la dimensión del pensamiento y la reflexión, muy explorada meta-analíticamente y estable.

¿Cómo se relaciona este estudio con investigaciones anteriores?
Nuestros resultados son coherentes con la investigación sobre la estructura del Sistema de Constructos Personales de los pacientes deprimidos que ha demostrado en repetidas ocasiones que la constricción (es decir, la reducción del campo de percepción con el fin de minimizar las incompatibilidades aparentes) se asocia con altos niveles de síntomas depresivos en los clientes con depresión.
Además, este patrón de constricción del sistema de constructos ha demostrado dar lugar a patrones rígidos y lógicamente consistentes de relaciones entre constructos, lo cual puede explicar nuestro resultado de un alto nivel de inteligibilidad/claridad.

Sin embargo, nuestros resultados parecen sugerir que los clientes deprimidos no siempre constriñen su "campo de percepción" excluyendo de él a personas; también pueden incluir a muchas en él pero centrarse únicamente en sus características superficiales a fin de evitar los procesos emocionales y de construcción de significado potencialmente dolorosos.

Por lo que se refiere a los pacientes ansiosos, nuestros resultados son coherentes con los de la Terapia Cognitiva basada en Mindfulness que demuestran que los pacientes ansiosos tienden a pensar demasiado y de manera rumiativa hasta el punto de no prestar suficiente atención a los detalles sensoriales y emocionales del "aquí y ahora”.
En la misma línea, la estabilidad resulta ser un problema en este caso porque este tipo de pacientes tienden a considerar sus pensamientos como la verdad absoluta y
son incapaces de descentrarse de ellos.

¿Qué implicaciones clínicas tiene este estudio?
Los resultados de nuestro estudio indican y refuerzan la idoneidad de centrar la terapia con estos pacientes en primer lugar en la construcción de una sólida alianza terapéutica basada en factores comunes—no perdamos de vista que de las 22 dimensiones narrativas analizadas sólo se daban diferencias marcadas en seis.

Vale la pena tener en cuenta que, según nuestros datos de investigaciones anteriores, en los pacientes ansiosos la correlación entre alianza terapéutica y síntomas es estadísticamente significativa en todas las sesiones desde la 3ª a la 12ª. Esta correlación indica la sensibilidad de la relación entre mejora sintomática y relación terapéutica en función de las dificultades de colaboración del paciente. También según nuestros datos de estudios anteriores, con los pacientes depresivos, especialmente difíciles en cuanto al establecimiento de una relación de colaboración, la calidad del vínculo terapéutico es menos predictora de la mejora que con los pacientes ansiosos.

Dicho esto, nuestros resultados también indican que la terapia con los pacientes deprimidos haría bien en centrarse en flexibilizar su forma de construir su experiencia (que a menudo les lleva a predicciones invariables de fracaso y frustración que actúan como profecías de autocumplimiento).

Por lo que respecta a lo interpersonal, sería aconsejable incluir como meta de la terapia con estos clientes el incremento de su capacidad de construir las relaciones interpersonales más allá de lo superficial; es decir, el fomento de su capacidad de profundizar en el conocimiento de los demás (a los que en general ven sólo como una fuente de invalidación o fracaso) sin sentirse amenazados por ello. La propia relación terapéutica puede ser un buen contexto para este incremento si se consigue salir del patrón autoinvalidante recursivo en que frecuentemente se encuentran estos clientes.

En cuanto a los pacientes ansiosos, nuestros resultados indican que se debería centrar la terapia en ayudarles a “pensar menos”, o mejor dicho, a pensar de forma menos rumiativa, más centrada en el aquí y ahora y no equiparando sus creencias subjetivas (teñidas de formas de construcción ansiógenas, claro) con la verdad absoluta. A la luz de estos objetivos se puede entender mejor la utilidad de técnicas de mindfulness en estos casos, por supuesto perfectamente complementarias con cualquier otra de preferencia personal del terapeuta que conduzca a los mismos resultados deseados.

¿Cuáles son las principales limitaciones del estudio?
Se trata de un estudio con un número pequeño de participantes. Si bien teniendo en cuenta a la metodología cualitativa de análisis del material eso no es necesariamente un problema grave, sí que limita la posible generalización de los resultados. Como siempre… se necesita más investigación.

¿Cómo puedo conseguir una copia del trabajo para leerlo con detalle?
Puedes solicitármela directamente por mail: lluisbg@me.com