Intervenciones psicológicas basadas en mindfulness: Similares pero diferentes.

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En pro de la psicoterapia

Tal y como resumía en entradas anteriores de NotaMental (http://goo.gl/koyyYt), la investigación científica rigurosa ha demostrado sobradamente después de décadas de producir cuantiosa evidencia que:

• los tratamientos psicológicos son eficaces (tanto o más que los farmacológicos);
• su eficacia no responde a efectos placebo;
• sus efectos positivos son relativamente rápidos y se mantienen en el tiempo una vez acabado el tratamiento;
• su eficacia redunda en un beneficio económico general y para el sistema sanitario en particular;
• todo lo anterior no es producto de estudios llevados a cabo en condiciones artificiosas, sino que tales resultados se mantienen e incluso se refuerzan en estudios realizados en situaciones de práctica clínica “de primera línea”. 

Respecto a este último punto, una de las críticas tradicionales a los estudios de eficacia de los tratamientos psicológicos ha sido que se llevan a cabo en condiciones ideales imposibles de replicar en la práctica clínica real: pacientes con formas “puras” de trastornos rigurosamente diagnosticados y seleccionados en función de dicho diagnóstico, tratamientos manualizados estrictamente llevados a cabo por terapeutas formados específicamente en tales manuales... 

Sin embargo, los resultados de investigación sobre los tratamientos psicológicos en entornos de práctica clínica real demuestran una vez más su eficacia, e incluso con mayor contundencia. Parece que parte del problema de que en ocasiones tales tratamientos hayan parecido no funcionar en contextos reales es, sencillamente, que se aplicaban mal—es decir, durante menos tiempo del requerido, en condiciones inadecuadas o por parte de terapeutas sin la necesaria formación. 

Por ejemplo, el sofisticado y riguroso estudio Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP) liderado por Irene Elkin y sus colegas del National Institute of Mental Health de Estados Unidos en los años 80 comparaba dos formas de psicoterapia y una de medicación antidepresiva en el tratamiento de la depresión grave y en condiciones de máximo rigor empírico. Las dos psicoterapias comparadas eran la terapia cognitiva y la terapia interpersonal.

El estudio demostró, mediante un ANOVA de medidas repetidas de los datos de la mejora sintomática en las cuatro condiciones del estudio (terapia cognitiva, terapia interpersonal, medicación y placebo), entre otras muchas cosas, que los tratamientos psicológicos eran eficaces en un nivel comparable al de la medicación. (Véase un resumen en http://goo.gl/sNVF5j).

La revisión de la evidencia de eficacia acumulada llevó a la APA a emitir su dictamen en Agosto de 2012 declarando formalmente que “como práctica de curación y servicio profesional, la psicoterapia es eficaz y muy rentable. En ensayos clínicos controlados y en la práctica clínica los resultados de la psicoterapia superan notablemente a los experimentados por las personas que necesitan servicios de salud mental pero no reciben psicoterapia. En consecuencia, la psicoterapia debe ser incluida en el sistema de salud como una práctica basada en la evidencia disponible.” 

Desde entonces disponemos de aún más evidencias interesantes. Entre muchas otras, y para no extender demasiado esta entrada, a la vez que se demuestra la eficacia de nuevas formas de psicoterapia se comprueba cada vez más que las intervenciones exclusivamente farmacológicas conllevan inconvenientes significativos.

Por ejemplo, investigaciones recientes (véase http://goo.gl/hJ3kGz) demuestran que los efectos secundarios de la medicación antidepresiva reportados por los pacientes son mayores de lo que se suele reconocer: en una muestra de más de 1.800 personas medicadas el 62% informó de disfunción sexual, el 60% se quejó de sentirse emocionalmente embotado, un 41% dijo que se sentían menos positivos y un 39% dijeron haber tenido pensamientos suicidas. De forma preocupante, un tercio de los encuestados dijeron que no habían sido advertidos acerca de los posibles efectos emocionales o interpersonales adversos de la medicación.

Sin embargo, y al mismo tiempo, la evidencia clínica favorable a la eficacia de formatos de psicoterapia tales como la MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) en la prevención de la depresión, el estrés y la ansiedad es cada vez más sólida. Jacob Piet y Esben Hougaard de la Universidad de Aarhus en Dinamarca han publicado recientemente una revisión del programa de MBCT de ocho semanas en Clinical Psychology Review (http://goo.gl/pELI2T). Después de analizar seis ensayos clínicos que incluyeron 593 personas, llegan a la conclusión de que la MBCT redujo el riesgo de recaída en los pacientes con al menos tres incidentes previos de depresión en un 43% en comparación con las personas que recibieron el tratamiento habitual. 

Otra revisión aún más reciente de la investigación sobre este tema, publicada también en Clinical Psychology Review por investigadores de la Universidad de Montreal examina 209 estudios que incluyen 12.145 personas (http://goo.gl/l5fcDd). Los autores demuestran de que la MBCT es un tratamiento eficaz para una variedad de problemas psicológicos, y "especialmente eficaz para reducir la ansiedad, la depresión y el estrés". Otros estudios han demostrado que es eficaz para la prevención de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y puede serlo para otras condiciones psiquiátricas, entre ellas el trastorno bipolar.

Es más, parece haber pruebas de cuáles son los mecanismos y procesos neuronales mediante los que operan las técnicas de este tipo. En concreto, estudios mediante neuroimagen funcional y estructural han aportado evidencia de varios componentes a través de los cuales ejercen sus efectos: (a) la regulación de la atención, (b) el conocimiento del cuerpo, (c) la regulación emocional (incluyendo la reevaluación y la exposición, la extinción y la reconsolidación), y (d) el cambio de perspectiva en el self. Los estudios a los que me refería sugieren que la práctica de la atención plena se asocia con cambios de plasticidad en diferentes áreas específicas del cerebro conduciendo al establecimiento de un proceso de mejora de la autorregulación (http://goo.gl/hMoRkA).

Volviendo a la terapia cognitiva, y como extensión de su eficacia más que demostrada en el tratamiento de la depresión, un estudio muy reciente publicado en The Lancet demuestra que reduce significativamente los síntomas psiquiátricos en personas con trastornos del espectro esquizofrénico que han optado por no tomar fármacos antipsicóticos y parece ser una alternativa segura y aceptable (http://goo.gl/pO9bqc).

De hecho, más allá de la depresión o la esquizofrenia, los estudios demostrando la eficacia de las diferentes modalidades de psicoterapia se cuentan por centenares y abarcan la mayoría de problemas psicológicos: sólo desde el último año 2013 se han publicado más de 500 artículos académicos sobre el tema.

Todo lo anterior demuestra fehacientemente las limitaciones de la adopción de un modelo exclusivamente biomédico en el abordaje del malestar psicológico. Dicho modelo, como comenta Brett J. Deacon en su reciente artículo publicado en Clinical Psychology Review y sintetizado en el boletín online del Consejo General de la Psicología de España (http://goo.gl/fRj7Oj) “considera que los trastornos mentales son enfermedades cerebrales causadas por un desequilibrio de neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro, que se pueden corregir mediante psicofármacos específicos”. Sin embargo, y también según este autor, los resultados de la investigación desde esta perspectiva hasta ahora se traducen en “un fallo en la identificación de las bases biológicas de los trastornos mentales, en la promoción de desequilibrios bioquímicos infundados, en su fracaso para reducir el estigma, en la falta de innovación y en pobres resultados a largo plazo de los tratamientos farmacológicos, unido a un incremento en la cronicidad y severidad de los trastornos mentales”.

A la vez, la evidencia a favor de tratamientos psicoterapéuticos no farmacológicos con una sólida base empírica y conceptual, breves y focales, económicos y clínicamente viables es cada vez mayor, hasta el punto de llevar a las declaraciones de consenso que ya he comentado en esta entrada y otras anteriores.

En este sentido, y tal como afirmaba recientemente Brandon A. Gaudiano en el New York Times (http://goo.gl/AWT48S) “para los pacientes con los trastornos más comunes, como la depresión y la ansiedad, las psicoterapias con apoyo empírico, es decir, aquellas que han mostrado ser seguras y eficaces en ensayos controlados aleatorios, son de hecho los mejores tratamientos de primera elección. Los medicamentos, debido a sus posibles efectos secundarios, deben considerarse en la mayoría de los casos sólo si la terapia no funciona bien o si el paciente no está dispuesto a intentarla”.

“Está claro que hay toda una serie de terapias que tienen un fuerte apoyo empírico, incluyendo la cognitivo-conductual, basada en mindfulness, interpersonal, familiar y terapias psicodinámicas incluso breves (por ejemplo, de 20 sesiones). A corto plazo, estas terapias son tan eficaces como los medicamentos para reducir los síntomas de la depresión clínica o trastornos de ansiedad. También pueden producir mejores resultados a largo plazo para los pacientes y sus familiares, mejorando el funcionamiento en contextos sociales y laborales y evitando la recaída más que los medicamentos”.

Probablemente todo esto y más factores aún (por ejemplo socioeconómicos) sea lo que está llevando a la situación de que, cuando se consulta a los pacientes, haya un gran porcentaje que muestren una clara preferencia por los tratamientos psicológicos en lugar de los puramente farmacológicos incluso en entornos estrictamente médicos/hospitalarios.

Sin embargo, y pradójicamente, esta preferencia no se traduce en un aumento de la demanda ni de la provisión de servicios psicoterapéuticos dado que una buena parte del público (incluyendo médicos, aseguradoras, derivantes e incluso muchos terapeutas) no está informado de lo que he comentado hasta este punto.

Esa desinformación hace que algunos potenciales usuarios de la psicoterapia (o derivantes) tengan una imagen falsa y desfasada de la terapia. Algunos de los mitos más frecuentes sobre la psicoterapia son los siguientes:

• La psicoterapia es para gente que está muy grave.
• FALSO: La psicoterapia ha demostrado ser útil para ayudar a las personas, parejas y familias a superar situaciones que les preocupan y que afectan negativamente a su calidad de vida. Algunas de estas situaciones pueden ser producto de trastornos mentales graves, pero otras no. Por ejemplo la psicoterapia se ha demostrado eficaz en tratar problemas de autoestima, dificultades en las relaciones interpersonales, adaptación a cambios en la vida… y múltiples condiciones que no se consideran problemas graves.

• La psicoterapia no sirve para nada porque la gente en realidad no cambia nunca.
• FALSO: La capacidad de cambio humano es sorprendente. Las personas somos capaces de adaptarnos y salir adelante en situaciones enormemente difíciles gracias a nuestra capacidad de resiliencia y superación. La psicoterapia moviliza esas capacidades en beneficio de los clientes.

• La psicoterapia es un último recurso para cuando no se puede más, hay que intentarlo todo antes.
• FALSO: Nuestra cultura valora la autosuficiencia y el no pedir ayuda como si fuese un signo de fortaleza, pero en realidad más bien lo es de falta de conciencia de los problemas. Nadie está obligado a enfrentarse a todo lo que le suceda sin pedir ayuda precisamente porque para eso están los recursos profesionales que nuestra sociedad pone a disposición.

• Ir a psicoterapia te hace depender del terapeuta, que te dice qué hacer o pensar en cada momento.
• FALSO: Ninguna forma de psicoterapia pretende usurpar las capacidades de autogestión del cliente. Más bien a la inversa, todas ellas reconocen (cada una con su estilo) que la terapia no se diseña para cambiar al cliente, sino para ayudarle a que se cambie a sí mismo.

• Ir al psicoterapeuta implica explicar intimidades a un/a extraño/a.
• FALSO: Si bien la terapia implica con mucha probabilidad centrar las sesiones en dialogar sobre el motivo de demanda con un grado significativo de apertura y confianza en el terapeuta, esa confianza hace precisamente que la vivencia de los clientes no sea la de explicar cosas privadas a un extraño. El terapeuta se guía por un código ético que le impide revelar cualquier aspecto privado de sus clientes. Es más, los terapeutas están formados para centrarse en entender la perspectiva subjetiva del cliente sin juzgarla ni hacerle sentir incómodo al respecto.

• La psicoterapia es una solución de segunda en comparación con los fármacos.
• FALSO: En muchas condiciones de relevancia clínica la psicoterapia ha demostrado ser más eficaz que los fármacos y además sin efectos secundarios. Dado que se basa en procesos psicológicos de aprendizaje significativo, sus beneficios se extienden más allá del final del tratamiento, cosa que no siempre sucede con un fármaco. En muchos casos la psicoterapia debería considerarse la primera opción, y sólo recurrir a los fármacos si no se responde bien a ella.

• Debería poder cambiar yo sólo o con ayuda de mis amigos y familia.
• FALSO: Determinadas situaciones en la vida hacen imposible que el cambio se produzca espontáneamente o gracias a la ayuda de amigos o familia precisamente porque ellos son parte de la situación que rodea al problema. En tales casos, la ayuda de un profesional externo al sistema puede ser la mejor alternativa.

• Ir a psicoterapia te obliga siempre a sufrir, llorar, revisar traumas del pasado…
• FALSO: Si bien los cambios en psicoterapia tienen que ver con la movilización de emociones profundas y eso puede resultar doloroso a veces, no siempre ni invariablemente es así. Hay muchas fases del proceso terapéutico que implican precisamente lo opuesto: la ilusión por nuevos proyectos, la alegría de ver cómo el cambio se consolida, la sensación profunda de conexión al sentirse comprendido por el terapeuta… En todo caso, si se produce la movilización de emociones profundas y dolorosas es siempre en el contexto de una relación segura y protectora, lo cual es muy diferente a como se producen en ocasiones en la vida fuera de la terapia.

• La psicoterapia es muy larga e incluso inacabable.
• FALSO: La mayor parte del cambio terapéutico se produce en las primeras sesiones. Hay terapias breves y focales que no pasan de una decena de sesiones. Algunas terapias se sitúan alrededor de las 20. La evidencia empírica más bien demuestra que alargar la terapia no siempre consigue alcanzar objetivos más profundos sino que en algunos casos puede ser indicio de dificultades del cliente. Con todo, la duración de la terapia depende en gran medida de las características del cliente, del motivo de demana y de la orientación teórica del terapeuta, pero no es cierto ni mucho menos que todas las terapias comporten un proceso muy largo.

NOTA MENTAL: Sabemos que la convicción del terapeuta en la eficacia y utilidad de la terapia es uno de los factores que contribuye a fomentar el cambio terapéutico. También lo es el acogerse a modelos de terapia coherentes, fiables y que aporten estructura y foco a nuestras intervenciones. En esta entrada he intentado dar argumentos y motivos para fomentar esa convicción entre terapeutas y clientes a la vez.

Los beneficios de mentir

Un estudio reciente sobre los beneficios afectivos de las conductas deshonestas, publicado en el Journal of Personality and Social Psychology por Nicole E. Ruedy, Celia Moore, Francesca Gino y Maurice E. Schweitzer, ha comprobado algo preocupante: los participantes que se salían con la suya al mentir o hacer trampas tendían a sentir un entusiasmo excitante en lugar de lo que uno esperaría… remordimiento y arrepentimiento.

El experimento consistía en dar la posibilidad de copiar en un examen o de atribuirse más horas trabajadas de las reales. Los participantes que engañaron (casi un 70%) se sintieron mejor en promedio que aquellos que no. Siempre que creyeran que no habían dañado a nadie con su engaño, e incluso en contra de sus propias predicciones, la mayoría de las más de 1.000 personas de los Estados Unidos y Gran Bretaña que participaron en el estudio decían sentir lo que los autores llaman el “subidón del mentiroso” (cheater’s high) al llevar a cabo actos deshonestos y no ser descubiertos. Más sorprendente aún era el hecho de que el “subidón” se producía incluso cuando su engaño no tenía ninguna recompensa tangible.

Los autores del estudio se preguntan si la sensación agradable y placentera que algunas personas experimentan cuando mienten o hacen trampa puede ser la razón de que la gente sea deshonesta incluso cuando la recompensa es pequeña. Sería posible que ese “subidón del mentiroso” motivase a repetir conductas deshonestas. Por cierto, la traducción de cheater al español también se extendería a embaucador, estafador, timador, infiel y tramposo, entre otros sinónimos de deshonesto. En este sentido, el “subidón” al que se refieren los autores se extendería a las consecuencias emocionalmente positivas de todas esas conductas.

Tal como han demostrado varios estudios sobre la disonancia cognitiva, es muy posible mantener un autoconcepto de persona honesta a pesar de que la evidencia sea la contraria: basta minimizar subjetivamente la relevancia de los actos deshonestos. Por tanto, incluso esa aparente barrera de que sólo se experimenta el “subidón del mentiroso” cuando se cree que no se daña a nadie con la mentira es preocupantemente relativa… el autoengaño y la fragmentación del sistema de constructos personales podría llevar fácilmente a minimizar el daño hecho con la mentira, la traición o la deshonestidad con tal de proteger el autoconcepto de la invalidación. Eso es lo que George Kelly llamaba hostilidad: falsear la realidad para que encaje con nuestro sistema: “se lo he robado pero en el fondo él no lo necesitaba, así que no es un robo de verdad…”, “le soy infiel pero ya no le quiero, así que tampoco es tan grave…”, “he aprobado copiando pero mucha gente lo ha hecho, así que sería de tontos no hacerlo yo…”

Lo anterior lleva a pensar que la mentira, el engaño y la deshonestidad son mucho más frecuentes de lo que parece. De hecho, algunos estudios demuestran que los niños mienten a sus padres con mucha más frecuencia de lo que estos imaginan porque creen que así se ajustarán mejor a sus expectativas y porque les parece que decirles lo que quieren oir les hará sentir mejor que decirles la verdad. Un corolario curioso (si bien esperable) también demostrado en estos estudios es que en este contexto confrontar al niño con la mentira tiene el efecto de hacer que la próxima vez intente mentir mejor.

Una posición constructivista coherente parte de la base de que la realidad se construye para darle sentido y por lo tanto hay múltiples versiones potenciales de lo que es verdad o no. Podría creerse (de hecho en muchos casos esa ha sido precisamente la crítica ultraconservadora al constructivismo) que esa posición es una llamada al “todo vale”. Que si la verdad es cuestión de versiones personales, nada es verdad y nada es mentira.

Sin duda se trata de una lectura parcial y errónea del constructivismo. Si bien las diferentes versiones de una misma realidad son muy comprensibles en términos de las narrativas o sistemas de constructos personales, eso no quiere decir que todas ellas tengan los mismos efectos relacionales, ni las mismas intenciones. Es evidente que “mentir” a un niño para que mantenga su ilusión por un regalo sorpresa no es lo mismo que mentir a tu pareja tras haberle sido infiel. Puede que las dos narrativas sean versiones personales de la realidad, pero una está dirigida a proteger una ilusión y la otra a evitar problemas de forma egoista a base de abusar de la credulidad del otro… e incluso a seguir abusando de esa credulidad.

Parece pues que se miente sobre todo como forma de protección (subjetiva, por supuesto); para evitar la invalidación del autoconcepto, para proteger los propios intereses o recursos, para proteger determinadas relaciones de su ruptura… Ejemplos de este tipo de mentira autoprotectora serían mentir para evitar un castigo, mentir para evitar la vergüenza de reconocer la verdad, mentir para aparentar ser mejor de lo que se es ante alguien a quien se quiere agradar, mentir para conseguir un beneficio material o mentir para conseguir la admiración de personas importantes para uno.

Además, mucha parte de la vida social se basa en “mentiras” mucho más comprensibles y justificables: mentir a un amigo diciéndole que estamos bien para no preocuparle revelándole que estamos enfermos, mentir para proteger la dignidad o autoestima de otro (por ejemplo restando importancia a un defecto físico suyo) o incluso mentir para no poner en peligro la versión de una historia de alguien que nos importa.

Sin embargo, la diferencia entre este tipo de mentiras y las del estudio que comentamos es que en este caso la única justificación era la de obtener un beneficio personal mínimo, e incluso a veces ni eso. Parece que los participantes que decían sentirse bien y haber experimentado esa sensación de euforia tras haber mentido (recordemos, casi un 70%) lo hacían sobre todo porque sentían algo del estilo de “¡Qué listo soy! ¡Me he salido con la mia y no se han dado ni cuenta!”. Es la sensación de alguien que se siente excitado por hacer algo deshonesto sin ser descubierto dado que eso le hace creerse por encima de las normas establecidas y a la vez le añade el “placer culpable” de saber que hace algo prohibido.

Entonces… ¿por qué no mentir constantemente? ¿Por qué no engañar, traicionar la confianza de los demás, fingir, disimular siempre? ¿Por qué no forzar al mundo a encajar con nuestra construcción en lugar de a la inversa?

Muy sencillo, porque habiendo visto los efectos de esta forma de posicionarse en el mundo sobre nuestros clientes y en la vida cotidiana está claro que, si bien a corto plazo pueden parecer tentadores, a medio y largo plazo erosionan el tejido relacional de una forma tan irreversible que quien se construye un mundo de mentiras acaba descubriendo que nadie le cree incluso cuando dice la verdad. No hay peor soledad que esa. 

NOTA MENTAL: No confundamos la subjetividad con el cinismo.

El artículo original aquí: http://www.apa.org/pubs/journals/releases/psp-a0034231.pdf

Psicoterapias cognitiva y constructivista: Eficaces para la depresión posparto

La depresión posparto es un problema importante de salud pública que perjudica tanto a la madre como al bienestar, el desarrollo y la salud mental del niño. Hay una cierta controversia en cuanto a la definición, la entidad nosológica y el curso sintomático de este trastorno. Sin embargo, la mayoría de los autores destacan que el trastorno aparece por lo general dentro de las primeras cuatro semanas después del parto y alcanza su mayor intensidad en los primeros seis meses. Aunque tiende a remitir después de haber alcanzado la mayor intensidad en este periodo, produce una considerable angustia a las mujeres y sus familias y hay pruebas de que algunas mujeres continúan mostrando evidencia de la forma subclínica de los síntomas de depresión hasta 2 años después.

La depresión posparto es problemática precisamente porque sus síntomas deterioran o impiden los ajustes necesarios del rol social después del parto. Los síntomas más comunes son: disforia persistente, sentimientos de culpa, trastornos del sueño, ideación suicida, miedo de dañar al bebé, apetito y libido reducidas, funcionamiento mental reducido e ideación obsesiva. Por lo tanto, el funcionamiento de las mujeres en los ámbitos de (a) el cuidado de su bebé recién nacido, (b) la intimidad en sus relaciones con sus parejas, (c) las relaciones con los miembros de la familia y la red social en general y (d) sus funciones laborales puede resultar profundamente perturbado por los síntomas y sentimientos depresivos y viceversa.

Según los estudios epidemiológicos la prevalencia de la depresión postparto oscila entre 10% y 20 %. Tal variación es probable que sea debida a los diferentes criterios de diagnóstico y a diferencias socioeconómicas entre los grupos estudiados. Los factores psicosociales de riesgo más habitualmente asociados con la depresión postparto son: tener 16 años o menos, experimentar uno o más acontecimientos vitales, la insatisfacción marital, una personalidad vulnerable, la falta de apoyo social, antecedentes de trastorno psiquiátrico, la tristeza postparto, depresión prenatal, baja autoestima, ansiedad prenatal, el estrés cotidiano, el embarazo no planificado, los intentos de interrumpir el embarazo, el trastorno disfórico premenstrual y sentimientos negativos hacia el bebé; por ejemplo, tener un bebé del sexo no deseado. Las posibles secuelas incluyen: alteración en las relaciones y el vínculo madre-hijo, conflicto marital y más tarde problemas en el desarrollo cognitivo, conductual y socio-emocional del niño.

La investigación hasta la fecha señala que aunque la mayoría de las formas de psicoterapia analizadas son eficaces en el tratamiento de la depresión posparto se necesita más investigación comparando diferentes enfoques terapéuticos y en particular con respecto a los formatos de psicoterapia específicamente diseñados y orientados al tratamiento de la población específica que sufre de este trastorno específico.

Con el objetivo de llevar a cabo una investigación específica, en este proyecto internacional comparamos un formato manualizado de Terapia Cognitiva (TC) con un formato también manualizado de Terapia Constructivista Relacional Integradora (TCRI). La TCRI se basó en una combinación integradora de técnicas psicoterapéuticas coherentes con un enfoque teórico constructivista relacional y su aplicación concreta a la depresión postparto se basó en el postulado de que el embarazo y la maternidad son acontecimientos vitales que, en función de una serie de factores psicológicos, relacionales, sociales y biológicos, pueden desencadenar en algunas mujeres un ciclo de:

• Invalidación: Los cambios que se hacen visibles causados ​​por el embarazo y el parto (ya sean hormonales, físicos, sociales, relacionales o emocionales) se experimentan como incompatibles con las posiciones subjetivas nucleares que la mujer había ocupado hasta ese momento.
• Esta sensación de incompatibilidad puede conducir a un estado de fragmentación entre "las cosas como son" y "las cosas como deberían ser". Por ejemplo, "yo debería querer a mi hijo incondicionalmente, pero a veces me siento muy enfadada con él".
• La fragmentación evoca sentimientos de frustración ("No puedo soportar más esto, no lo conseguiré nunca"), culpa ("no me debería sentir así, soy una mala madre"), y alienación ("esto sólo pasa a mí, las otras mujeres son madres perfectas y tienen una relación perfecta con sus bebés").
• Internalización: Como es impensable atribuir conscientemente el origen de tanta ansiedad y sufrimiento al bebé (ya que esto llevaría a aún más culpabilidad ), todas estas emociones negativas se dirigen hacia ellas mismas y esto empeora aún más la invalidación.

Un total de 320 mujeres de las unidades de maternidad en una ciudad brasileña participaron en el estudio. Las evaluaciones de la depresión se hicieron entre 30 y 60 días después del parto, al final del tratamiento y 12 meses después del final del tratamiento. Para evaluar los síntomas de la depresión se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (BDI) con un punto de corte ≥ 12 . Las mujeres que mostraban síntomas de depresión fueron invitadas a participar en un ensayo clínico aleatorizado. De las 320 mujeres evaluadas, 115 mostraron síntomas de depresión. De este grupo, 60 fueron elegibles para el estudio.

Las dos terapias mejoraron la sintomatología depresiva (pero no ansiosa) de las pacientes de la muestra. No hubo diferencia entre la eficacia de las intervenciones (p = 0,139), si bien la TCRI obtuvo mejores resultados pues generó más cambios en la construcción del self de las participantes.

En cuanto al mantenimiento de los efectos de las dos terapias, se compararon las puntuaciones medias del BDI al inicio del estudio y a los 12 meses siguientes al final del tratamiento, y se demostró una reducción significativa tanto para la TC (p = 0,05) como para la TCRI (p < 0,001 ). 

Más información en el artículo completo: http://goo.gl/JzXkox

Costruttivismi

Excelente noticia la de una nueva publicación periódica sobre constructivismo en psicología y psicoterapia.

El primer número de la revista "Costruttivismi" ya está disponible en línea.

La revista es editada por la Associazione Italiana di Psicologia e Psicoterapia Costruttivista (AIPPC), fundada en 1997 y dirigida a la promoción de actividades que lleven a una profundización y difusión del enfoque constructivista en la psicología y la psicoterapia. La revista pretende ser un medio adicional para perseguir el objetivo de la Asociación.

Se puede leer y/o descargar la totalidad del número o los artículos individuales en www.aippc.it/costruttivismi/URL.

Costruttivismi será bianual, con revisión por pares, y publicará artículos en italiano (con resumen en Inglés) e Inglés (con la traducción completa italiano).

Os dejo el índice de este primer número:

• Editoriale, Gabriele Chiari e Lorenzo Cionini

PROTAGONISTI DEL COSTRUTTIVISMO

• Presentazione, Gabriele Chiari
• The language of hypothesis: Man’s psychological instrument, George A. Kelly
• Il linguaggio dell’ipotesi: lo strumento psicologico dell’uomo, George A. Kelly

ARTICOLI

• La persona del terapeuta come strumento del cambiamento: implicazioni per il processo formativo, Lorenzo Cionini
• Lo psicoterapeuta e l’amore. L’amore non lo canto, è un canto di per sé, Mara Ognibeni e Ombretta Zoppi
• Consapevolezza, intuizione e costruttivismo, Fabio Giommi

CASI CLINICI

• Da un mosaico andato in pezzi all’arte del “Kintsugi”: un percorso verso nuove integrità, Monica de Marchis e Laura Barca

ESPERIENZE

• Nuove possibili narrazioni. L’esperienza di un percorso con genitori, Raquel Lenzi e Samanta Magni
• L’importanza di chiamarsi mamma, Caril Miniati

RECENSIONI

• Un viaggio di scoperta: come orientarsi tra differenti modelli di psicoterapia. Recensione del libro Modelli di psicoterapia a cura di L. Cionini, Carocci, 2013, Claudia Casini
• Cinema, tra costruttivismo e role playing. Recensione del film Shutter Island, regia di M. Scorsese, USA 2009, Elisabetta Bresciani e Marco Ceccarini

Clientes difíciles

A todos nos ha sucedido. Nuestro próximo paciente es alguien con quien nos consta que será complicado trabajar. La dificultad puede deberse a sus características personales (por ejemplo porque se trata de alguien sumamente retraído y con serias dificultades de expresión emocional), a su problema motivo de demanda (por ejemplo porque reviste una gravedad extrema o una gran complejidad sistémica) o incluso a las características de la relación terapéutica (por ejemplo porque nos es muy complicado ayudar a un paciente con el que experimentamos una particular incompatibilidad de estilos). En todo caso sentimos esa especial combinación de incomodidad y ansiedad anticipatoria que precede a momentos complicados de la vida.

Los pacientes difíciles son siempre un reto. Ponen a prueba nuestras creencias más firmes sobre nuestras teorías, nuestra capacidad de fomentar el cambio, nuestra habilidad técnica y clínica…

En este sentido, tienen un papel de invalidación importante sobre nuestro sistema de constructos personales y profesionales, pero por eso mismo en muchas ocasiones se nos olvida que el desarrollo y crecimiento del sistema, nuestro aprendizaje significativo al fin y al cabo, depende de su invalidación ocasional.

Raramente damos la bienvenida a este tipo de situaciones, a este tipo de bloqueos en la práctica en que nos sentimos perdidos y desconcertados. Quisiéramos poder evitarlos y sin embargo, en más de un caso así, acabamos descubriendo que a medio y largo plazo es de estos clientes de quienes se aprende más.

Hace ya años que Hubble, Duncan y Miller (1999) sugerían que se tuviesen en cuenta una serie de implicaciones de la investigación en psicoterapia para la práctica de la clínica:

• En primer lugar potenciar todo lo posible los factores del cliente en el curso de la terapia, centrando la atención en él/ella y no exclusivamente en sus problemas.
• Por otra parte debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de protagonista de la terapia del que la investigación le reconoce merecedor.
• Además, la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados basados en un paciente prototípico que no existe fuera de los manuales.
• En cuanto a los factores de la alianza terapéutica, y dada su fuerte contribución al éxito de la terapia, deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.
• Por lo que respecta al efecto de las expectativas del cliente (el quizá mal llamado “efecto placebo”), deberían también ser potenciadas por el terapeuta. Eso implica, entre otras cosas, creer en la capacidad de cambio del cliente y en la propia competencia como terapeuta. Así mismo, orientar la terapia hacia la construcción de un futuro más esperanzador es una forma de mantener esas expectativas, igual que lo es validar y afirmar el control personal del cliente sobre sus circunstancias en la medida de lo posible.
• También es deseable potenciar la eficacia de las técnicas—que, si bien no tienen la exclusividad sobre el éxito final de la terapia que algunas orientaciones les atribuyen, han demostrado ser importantes al menos en un 15% de dicho éxito. Para ello es importante que el terapeuta se guíe por modelos teóricos que le aporten estructura y foco a sus hipótesis e intervenciones, aunque dichos modelos no tengan porque ser ortodoxos y puedan perfectamente provenir de la integración teóricamente coherente y técnicamente ecléctica de diferentes tradiciones. Precisamente dicha actitud integradora es la que permite adaptar la teoría al cliente, no el cliente a la teoría, potenciando aún más el efecto de las técnicas. Es más, el ya comentado veredicto del Pájaro Dodo hace aconsejable emplear las técnicas al servicio de los factores comunes a las diferentes terapias, pues muy probablemente sean estos los auténticos ingredientes activos del tratamiento, por paradójico que pueda parecer desde una lectura exclusivamente biomédica de la psicoterapia.

A todo lo anterior, claramente relevante para el trabajo con todos los clientes en general, añadiría algunos consejos particularmente útiles con aquellos especialmente difíciles:

• Céntrate en el privilegio de poder ayudar. Sólo eso ya puede marcar una diferencia. Sólo con esa actitud puede que conectes mejor con tu capacidad para estar “aquí y ahora” plenamente y eso se transmita al cliente de forma que a él mismo le ayude. Si no es así, en todo caso seguro que no hará ningún daño.
• Piensa que siempre hay un inicio para todo cambio. Incluso el cliente que no ha conseguido cambiar su patrón problemático en décadas, en algún momento lo hará. Podría ser ahora. Podría aprovechar la oportunidad de estar en terapia contigo para dar ese proverbial primer paso que sea el inicio de un camino larguísimo. Sólo el primer paso. Con eso bastaría. Vívelo así y transmíteselo así.
• Céntrate en el aquí y ahora; no anticipes fracasos pero tampoco tengas expectativas exageradas de éxito. Cualquier diferencia en tí puede marcar una diferencia en tu paciente. La realidad es enormemente compleja y percibirla de forma distinta, aunque sólo sea sutilmente, puede iniciar un proceso de cambio que tenga consecuencias sistémicas a largo plazo, que devenga un efecto de bola de nieve.
• Haz prevalecer la honestidad y la congruencia por encima de la estrategia. Con pacientes que ya han probado muchas vías y fracasado en ellas de poco sirve una actitud estratégica estricta. Puede ser mucho más útil estar dispuesto a ser transparente y honesto hasta las últimas consecuencias y transmitirlo así, fomentando la misma actitud en el cliente. En cuántos casos no acabaremos descubriendo que cuando se es plenamente honesto se llega a la conclusión de que si no se ha solucionado el problema hasta ahora es porque en realidad el problema es otro.
• Enfoca la “resistencia al cambio” como mantenimiento de la coherencia, no como intento de boicotear tus intervenciones. Nadie viene a terapia e invierte su tiempo y su dinero en frustrar voluntariamente sus esfuerzos. Lo que sí puede estar sucediendo es que el cambio al que aspira el cliente sea inviable porque se ve limitado por un constructo impermeable de orden jerárquico superior: por ejemplo, el cliente dice querer ser más extrovertido pero a la vez cree que eso le convertiría en alguien que se expone a hacer el ridículo, cosa que aborrece.
• Recuerda que la investigación en psicoterapia demuestra que los clientes son los principales agentes activos del cambio. Deja que sean ellos quienes lideren el proceso. Propón, negocia, acuerda, pacta, organiza… pero no te apropies de la iniciativa que les corresponde a ellos o inmediatamente les estarás dando el mensaje de que basta con que vengan a sesión y te contemplen trabajar a ti… especialmente en el caso de pacientes difíciles.
• Recuerda también que los propios clientes, cuando acaban la terapia con éxito, reconocen haber sido ellos los máximos responsables de iniciar y mantener sus procesos de cambio.
• Los dos puntos anteriores llevan a pensar que la habilidad del buen terapeuta es saber crear un contexto que ayude al cliente a cambiar, pero que no puede hacerle cambiar en contra de su propia voluntad. Recuérdalo y basa tu acción en ello.
• Por último, marca límites claros. Si llega el punto en que las dificultades impiden el cambio, o en que la situación del cliente o la familia es insostenible (éticamente, clínicamente), consulta a tu supervisor, informa a los afectados y deriva el caso. Es posible que otro terapeuta u otro equipo puedan superar las dificultades que tu no puedes.

NOTA MENTAL: El mérito de un logro reside en su dificultad.

Hubble, M.A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (Eds.) (1999). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press.