El cliente es el protagonista

En lo que se refiere a las visiones del rol del cliente o paciente en la relación terapéutica, y al margen de los matices que provienen de las diferencias entre orientaciones teóricas, se pueden distinguir dos grandes concepciones: una consiste en posicionar al cliente en un rol básicamente pasivo de receptor de un tratamiento; su alternativa, por el contrario, concibe al cliente como un agente activo del cambio terapéutico.

Bohart y Tallman (1999) identificaron las premisas básicas de la primera de ambas concepciones (la del paciente como receptor pasivo de un tratamiento) centrándolas en las que sintetizo a continuación. 

• En la etapa inicial de la relación terapéutica la función del paciente es básicamente la de interferir lo menos posible en el proceso diagnóstico que el terapeuta establezca; es decir, el paciente debe aportar al terapeuta la información más objetiva, veraz y completa posible y someterse con su mejor disposición a los procedimientos requeridos por el proceso diagnóstico tal como el terapeuta lo considere conveniente.
• Por lo que respecta al tratamiento, y una vez establecido un diagnóstico diferencial objetivo, la función del paciente es la de cumplir con las prescripciones del terapeuta. La negativa u oposición a hacerlo así es equiparada a resistencia destructora del tratamiento y contemplada como un obstáculo serio a superar o vencer como precondición para que el tratamiento surta efecto.
• Las variables del paciente tales como su personalidad, motivación o recursos psicosociales se consideran, en el mejor de los casos, como placebos que, si influyen en el resultado del tratamiento, es debido a la sugestionabilidad del paciente o a su reactivi-dad a ingredientes inespecíficos no activos.

En cuanto a la segunda de las concepciones a las que me refería en el primer párrafo de este apartado, es decir la del cliente como protagonista del cambio terapéutico, Bohart y Tallman (1999) la resumieron en las premisas que siguen.

• El cliente no sólo no es un receptor pasivo de un tratamiento, sino que es el principal agente activo del cambio (con una contribución al posible éxito o fracaso final de éste mayor incluso que la del terapeuta y la del propio tratamiento). En este sentido las técnicas no "hacen" nada al cliente; es más bien el cliente quien hace uso de la técnica si ésta se ofrece en el contexto de una relación terapéutica facilitadora.
• Desde este punto de vista, el cambio terapéutico se da sobre todo en la vida cotidiana, y no sólo en la sesión de terapia. No hay duda de que el cliente lleva a cabo procesos de cambio importantes y significativos durante la sesión, pero tampoco de que estos tendrían poco o ningún efecto si no fuese porque están fundamentados en los cambios que está realizando en los patrones conductuales, cognitivos, emocionales y relacionales que caracterizan su vida diaria fuera del contexto terapéutico.
• En consecuencia, las variables del paciente a las que nos referíamos anteriormente (por ejemplo, personalidad, motivación o recursos psicosociales) se contemplan como esenciales para el éxito del cambio terapéutico, dado que son precisamente la base de la posible transferencia de los procesos intra-sesión a la vida cotidiana del cliente.

A pesar de las pretendidas diferencias en los ingredientes activos de los diferentes tratamientos psicoterapéuticos (fruto en ocasiones de concepciones teóricas divergentes) ningún modelo teórico ha demostrado hasta ahora superar a todos los demás en términos genéricos por lo que respecta a la eficacia de la terapia inspirada en sus principios. Eso hace pensar que todas las formas de psicoterapia que han demostrado su eficacia funcionan debido sobre todo a factores comunes entre ellas. Ahora bien, ¿en qué consisten dichos factores y cuál es el papel del cliente en ellos?

De entre los factores que explican el cambio terapéutico, al menos un 85% implican activamente al cliente. Así, un 40% de dicho cambio se explica por el efecto de factores que corresponden al cliente (por ejemplo, variables de personalidad) y a su entorno (por ejemplo, acontecimientos fortuitos o apoyo social) y que contribuyen a su mejoría independientemente de su participación en la terapia. Un 30% por factores comunes a todas las terapias independientemente de su orientación teórica entre los cuales aparecen de nuevo características del cliente. Un 15% por las expectativas del cliente respecto a la ayuda que recibe y/o credibilidad de la terapia tal como la percibe.

Es más, en la mayoría de estudios se encuentra una relación positiva significativa entre la alianza y el resultado final de la psicoterapia—independientemente de la orientación teórica, formato o duración de esta. La calidad de la alianza terapéutica (o falta de ella) permite predecir los abandonos prematuros del tratamiento. Estos resultados se cumplen especialmente cuando la alianza es evaluada por el cliente, es decir, cuando es su vivencia subjetiva de la relación la que se evalúa. Teniendo en cuenta que la alianza terapéutica se define como combinación de acuerdo sobre objetivos de la terapia, acuerdo sobre las tareas relevantes para el cambio y vínculo emocional seguro entre terapeuta y paciente, de nuevo la contribución del cliente resulta obviamente fundamental.

Así, las variables del paciente que más contribuyen al establecimiento de una buena alianza han demostrado, de nuevo, ser factores relacionados con características del cliente como persona (calidad de sus relaciones sociales y familiares, motivación, expectativas, actitudes, estilo de apego).

Ante toda esta evidencia parece mucho más fundamentada la visión de la psicoterapia como relación de construcción colaborativa y el cliente como protagonista activo del cambio terapéutico que la de la terapia como relación de autoridad asimétrica y el cliente como receptor de un tratamiento. En este sentido Hubble, Duncan y Miller (1999) sugirieron que de lo anterior se derivaban una serie de implicaciones clínicas a tener en cuenta en la práctica de la terapia.

En primer lugar, y dada la importancia de los factores del cliente, estos deberían potenciarse todo lo posible en el curso de la terapia. En este sentido, el centro de atención del terapeuta debería ser precisamente el cliente, y no exclusivamente sus problemas o patología que demasiado a menudo ocupan nuestra atención más que la persona del paciente que las experimenta. Por otra parte debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de “héroe de la terapia” del que la investigación le hace merecedor. Además, la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados basados en un paciente prototípico que no existe fuera de los manuales.

En cuanto a los factores de la alianza terapéutica, y dada su fuerte contribución al éxito de la terapia, deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.

Por lo que respecta al efecto de las expectativas del cliente (el quizá mal llamado “efecto placebo”), deberían también ser potenciadas por el terapeuta. Eso implica, entre otras cosas, creer en la capacidad de cambio del cliente y en la propia competencia como terapeuta. Así mismo, orientar la terapia hacia la construcción de un futuro más esperanzador es una forma de mantener esas expectativas, igual que lo es validar y afirmar el control personal del cliente sobre sus circunstancias en la medida de lo posible.

Finalmente, es deseable potenciar la eficacia de las técnicas—que, si bien no tienen la exclusividad sobre el éxito final de la terapia que algunas orientaciones les atribuyen, han demostrado ser importantes al menos en un 15% de dicho éxito. Para ello es importante que el terapeuta se guíe por modelos teóricos que le aporten estructura y foco a sus hipótesis e intervenciones, aunque dichos modelos no tengan porque ser ortodoxos y puedan perfectamente provenir de la integración teóricamente coherente y técnicamente ecléctica de diferentes tradiciones. Precisamente dicha actitud integradora es la que permite adaptar la teoría al cliente, no el cliente a la teoría, potenciando aún más el efecto de las técnicas. Es más, es aconsejable emplear las técnicas al servicio de los factores comunes a las diferentes terapias, pues muy probablemente sean estos los auténticos ingredientes activos del tratamiento, por paradójico que pueda parecer desde una lectura exclusivamente biomédica de la psicoterapia.

Bohart, A.C., & Tallman, K. (1999). How clients make therapy work: The process of active self-healing. Washington, D.C.: American Psychological Association.

Hubble, M.A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (Eds.) (1999). The Heart and Soul of Change. Washington, D.C.: APA Press.

Seeing the world through my own lenses (1)

¿Cómo funciona la psicoterapia?

Bruce E. Wampold, Ph.D., es Catedrático de Psicología y Profesor de Psiquiatría Clínica en la Universidad de Wisconsin-Madison. El Dr. Wampold es un investigador y teórico de primer orden que aporta el rigor de su formación en matemáticas y ciencias a la comprensión del resultado y proceso psicoterapéutico. Ha publicado más de un centenar de artículos científicos y es autor de la aclamada monografía “The Great Psychotherapy Debate”, que es una síntesis de la investigación empírica en psicoterapia utilizando métodos sofisticados y situada en un contexto histórico y antropológico. La APA entrevistó al Dr. Wampold acerca de cómo funciona la psicoterapia y lo que la investigación nos dice sobre de los diferentes tipos de tratamiento, incluyendo los fármacos.

Pregunta: ¿Cómo ayuda la psicoterapia a las personas exactamente?

Respuesta: Los pacientes suelen acudir a psicoterapia desmoralizados por explicaciones para sus dificultades que les dejan con la sensación de que su sufrimiento continuará indefinidamente. Los tratamientos psicoterapéuticos les proporcionan una explicación adaptativa para su sufrimiento--es decir, los pacientes entienden que pueden hacer algo para mejorar su situación. Esto les lleva a emprender acciones saludables; la psicoterapia les hace mejorar algunos aspectos de sus vidas, ya sea planteándose pensamientos más positivos, mejorando sus relaciones, expresando más adecuadamente sus emociones o mediante otros cambios positivos. El aspecto crítico no es qué tratamiento reciba una persona, sino más bien que el paciente sienta que ese tratamiento en particular es eficaz y que trabaje en colaboración con el terapeuta.

P: Usted ha estudiado en profundidad los datos de la investigación en psicoterapia.  ¿Ha conseguido entender mejor qué hace que la terapia funcione y qué podría hacer que un tipo de psicoterapia fuese más eficaz que otro?

R: La evidencia empírica en general, y también la que procede de mi propia investigación, indica que las diferencias entre los tratamientos en términos de beneficios para los pacientes son pequeñas, si no insignificantes. Esta observación se aplica a tratamientos diseñados para ser terapéuticos, aplicados por terapeutas competentes, con un fundamento psicológico convincente y compuestos por acciones terapéuticas que llevan a cambios saludables y útiles en la vida del paciente. Cuando estos tratamientos se comparan entre sí en ensayos clínicos el resultado típico es que son mejores que el no-tratamiento o que el placebo psicológico (que por lo general consiste en sesiones con un terapeuta que responde empáticamente pero no aplica activamente un tratamiento), pero que las diferencias entre ellos son pocas si es que las hay.

Sin embargo, las psicoterapias eficaces tienen elementos comunes. Por ejemplo, hay cientos de estudios que demuestran que una relación de colaboración y con un propósito claro entre terapeuta y paciente--lo que llamamos la alianza terapéutica--está relacionada positivamente con la mejoría. Esta relación se mantiene para todos los tipos de terapia. La alianza terapéutica es fundamental incluso en tratamientos farmacológicos para los trastornos mentales. El aspecto más importante de la terapia eficaz es que paciente y terapeuta trabajen juntos para ayudar al paciente a alcanzar sus metas en la terapia.

P: Algunos terapeutas consiguen consistentemente mejores resultados que otros, independientemente del tratamiento y las características del paciente. ¿Puede explicar por qué es así?

R: Los terapeutas más eficaces conocen la investigación y tienen un rango dinámico de opciones de tratamiento. La investigación indica que los terapeutas eficaces forman una fuerte alianza terapéutica con una amplia gama de pacientes. Son capaces de formar un vínculo con sus pacientes independientemente de las características de estos, y llevan al paciente a aceptar el tratamiento y a trabajar en colaboración con el terapeuta. Los terapeutas eficaces tienen una habilidad especial para percibir, comprender y comunicar mensajes emocionales y sociales a sus pacientes. También parece que siguen de cerca la evolución del paciente, ya sea informalmente o mediante el uso de medidas de resultado, y que están dispuestos a abordar los problemas que impiden el progreso terapéutico, incluyendo la relación entre terapeuta y paciente.

P: Los ensayos clínicos han demostrado que, para la depresión y la ansiedad, la psicoterapia es tan eficaz como los fármacos--y sin sus efectos secundarios adversos, tales como aumento de peso, problemas de sueño y pérdida de la libido. Entonces ¿por qué a tantas personas aún se les prescriben medicamentos en primera instancia y psicoterapia en el mejor de los casos en segunda?

R: De hecho, es preocupante saber que a pesar de la eficacia y seguridad de la psicoterapia un número cada vez mayor de pacientes están siendo tratados sólo con fármacos. La explicación de este fenómeno es compleja y está intrincadamente entretejida en el sistema de salud en Estados Unidos. En primer lugar, la industria farmacéutica gasta una enorme cantidad de dinero en publicidad de medicamentos psiquiátricos dirigida a los médicos y al público, lo que resulta en una percepción de que los trastornos mentales se deben a "desequilibrios químicos en el cerebro" que pueden ser remediados fácilmente con medicamentos. En segundo lugar, un número creciente de trastornos mentales están siendo tratados en centros de atención primaria y los médicos de atención primaria no están formados en psicoterapia y no conocen las terapias eficaces, pero sí están capacitados para prescribir medicamentos. En tercer lugar, los medicamentos psicotrópicos sugieren que el problema es biológico, lo que libera a los pacientes de la responsabilidad de sus acciones. Es más sencillo tomar una pastilla y seguir con la misma vida que aceptar que el cambio implica un esfuerzo intencional y con propósito.

Las organizaciones profesionales y los terapeutas tenemos que dar a conocer la psicoterapia como una práctica eficaz. Hasta ahora nos hemos basado en gran medida en la difusión informal--los pacientes que han mejorado gracias a la psicoterapia son nuestra mejor publicidad. Pero tiene que ser más deliberada, y un buen lugar para comenzar es en la formación de los médicos, que necesitan comprender la importancia de la salud mental y de la psicoterapia.

P: ¿Cómo determina usted como psicoterapeuta cuándo los fármacos son el curso de acción correcto para un paciente determinado? ¿Y cuál es la influencia del terapeuta al tratar a un paciente que también está tomando medicación?

R: Los servicios de salud son siempre más eficaces cuando se coordina la atención. La colaboración entre terapeutas, médicos de atención primaria y psiquiatras no es la excepción. Por supuesto, la consulta psiquiátrica eficaz requiere que el terapeuta esté bien informado sobre el trastorno y su tratamiento. Hay casos en los que la medicación es un complemento adecuado a la psicoterapia--por ejemplo, en el tratamiento de la depresión grave y persistente, el trastorno bipolar y algunos trastornos de ansiedad. Hay evidencia de que los psicoterapeutas eficaces son a menudo los mejores jueces de cuándo sus pacientes se pueden beneficiar de un programa de tratamiento farmacológico y de que pueden trabajar en colaboración con el paciente para obtener la mejor respuesta a la medicación.

En su mayoría, los psiquiatras y médicos de atención primaria no están capacitados para llevar a cabo psicoterapia, y esta no encaja bien en las prácticas médicas habituales. Sin embargo, hay muchos médicos que trabajan en colaboración con psicólogos para que los pacientes pueden hacer uso de tratamientos psicológicos eficaces. Con frecuencia los médicos están dispuestos a hacer tales derivaciones o a alentar a los pacientes a buscar ayuda psicológica si se lo piden. Los pacientes de los médicos de atención primaria que no son conscientes de la eficacia de la psicoterapia también pueden buscar derivaciones de amigos que se han beneficiado de la psicoterapia o de otras fuentes, como los colegios de psicólogos. En cualquier caso, desde mi punto de vista, las intervenciones psicológicas deben ser la primera línea de tratamiento y los medicamentos deberían ser utilizados sólo cuando la respuesta a las intervenciones psicoterapéuticas no son suficientes. Hay demasiadas personas que están tomando fármacos a pesar de que hay tratamientos psicológicos que podrían ser eficaces para su caso.

P: ¿Si yo fuera un cliente que va a terapia por primera vez, ¿cómo podría saber si alguien es un profesional eficaz y está ofreciendo el tratamiento adecuado? ¿Cuánto tiempo debería esperar que durase la terapia para un problema determinado?

R: Ante todo el paciente debe asegurarse de que el psicólogo que está considerando tiene todas las acreditaciones y títulos que debe tener. Idealmente, el paciente debería tener pruebas de que el terapeuta es eficaz—por ejemplo, ¿ha ayudado a otros pacientes en el pasado? Debido a que estas pruebas no suelen estar disponibles, los consumidores a menudo se basan en el testimonio de amigos a los que les ha ido bien el tratamiento. Después de que empiece la terapia el mejor indicio es la experiencia del paciente: ¿el terapeuta me entiende?, ¿el plan de tratamiento tiene sentido para mí?, ¿creo que el terapeuta me va a ayudar? Y lo más importante--¿estoy mejorando? Los pacientes suelen experimentar una respuesta positiva a la psicoterapia con bastante rapidez. Si un paciente no está haciendo progresos notables en varias sesiones debería comentar esto con el terapeuta (el terapeuta, a su vez, debería iniciar esta conversación con el paciente si no logra un progreso adecuado). Juntos, paciente y terapeuta determinan cuándo debe terminar el tratamiento y en general esto ocurre con relativa rapidez. Por supuesto algunos problemas requieren un tratamiento más prolongado.

La duración del tratamiento depende de los problemas o el trastorno, las metas del paciente, su historia clínica y características, los acontecimientos que ocurren fuera de la terapia (por ejemplo, un divorcio, un cambio en su situación laboral) y el propio progreso terapéutico. La evidencia indica que lo habitual es que la terapia termine cuando el paciente está funcionando de forma adecuada. Lo más común es que la psicoterapia dure entre seis y 12 sesiones, si bien los problemas complejos requieren un tratamiento más prolongado.

La American Psychological Association, en Washington, DC, es la principal organización científica y profesional que representa la psicología en los Estados Unidos y la mayor asociación de psicólogos del mundo. Cuenta con más de 150.000 investigadores, educadores, clínicos, consultores y estudiantes como miembros. A través de sus divisiones (en 54 ámbitos de la psicología) y sus afiliaciones con 60 asociaciones estatales, territoriales y provinciales estadounidenses y canadienses, la APA trabaja para el avance de la psicología como ciencia, profesión y medio para promover el bienestar humano.

This material originally appeared in English [http://www.apa.org/news/press/releases/2009/12/wampold.aspx]. Copyright 2009 by the American Psychological Association. Translated and reproduced with permission. The American Psychological Association is not responsible for the accuracy of this translation. This translation cannot be reproduced or distributed further without prior written permission from the APA.

¿Cómo elegir un terapeuta? Entrada invitada. Por Quentin Hafner.

La elección de un buen terapeuta puede ser una tarea de proporciones considerables. Una búsqueda rápida en Google revela las múltiples opciones disponibles, pero ¿cómo se puede tomar esta decisión tan importante de forma reflexiva, informada y en última instancia satisfactoria? Últimamente un par de amigos me han pedido que les proporcionase referencias de terapeutas de confianza y eso me ha llevado a pensar en por qué recomiendo a la gente que recomiendo.

Cuando doy a amigos o conocidos una referencia de un terapeuta me tomo muy en serio la decisión de a quién derivar. Tengo una pequeña lista de las personas en las que confío y recomiendo y la prueba de fuego para mí siempre es pensar "¿enviaría a mis seres queridos a hacer terapia con este profesional?” Pensando en quiénes son estos profesionales que personalmente uso como mi red de derivaciones de terapia, quería compartir con vosotros las cualidades que hacen que cada uno de ellos sean grandes terapeutas con los que trabajar. Así, si estáis pensando en cómo elegir un terapeuta, podéis utilizar esta entrada como una herramienta para ayudaros a decidir.

Encontrar al terapeuta adecuado es una tarea muy relevante y la decisión no se puede tomar a la ligera. Aunque no hay terapeutas perfectos, sin duda hay algunos que están a años luz de los demás. Quiero que cada uno encuentre al que sea bueno para él, así que aquí hay algunas cosas a tener en cuenta en la búsqueda de un terapeuta:

¿Te sientes seguro?

La esencia fundamental de cualquier relación terapéutica es la idea de que te sentirás física y emocionalmente seguro al trabajar con tu terapeuta. Para que en la terapia se den resultados positivos se debe generar un sentido de seguridad en la relación que ayude a fomentar la confianza y la colaboración. Si no te sientes seguro no tendrás oportunidad de crecer. Sin embargo también es importante recordar que, a veces, como parte del proceso de la terapia, pueden emerger emociones difíciles y dolorosas que pueden hacerte sentir inseguro por un momento en la relación. Pero cualquier terapeuta competente te ayudará a pasar por esta fase y a alcanzar un sentido profundo de seguridad. Si te sientes juzgado, avergonzado o menospreciado ya en las dos o tres primeras sesiones… déjalo y busca otro profesional. Por lo tanto, número uno: tenemos que encontrar a alguien que nos ayude a sentirnos seguros.

¿Te sientes comprendido?

Una segunda piedra angular de la relación terapéutica es la capacidad del terapeuta para comprender lo que está pasando en tu vida y para transmitirte este conocimiento de una manera que te ayude a sentirte comprendido. Sin duda quieres salir de la sesión sintiendo que "el terapeuta realmente sabe por lo que estoy pasando". La habilidad de comprender en profundidad lo que está pasando en tu vida en tan sólo unas sesiones es algo que los terapeutas aprenden, y seguro que quieres que eso se note en su relación contigo. Si no te sientes comprendido empáticamente en referencia a los problemas que te han llevado a la terapia es posible que tengas que buscar a otro terapeuta.

No dudes en preguntarle.

Debido a que la búsqueda de un buen terapeuta es una decisión tan importante, no tengas miedo de tomar la iniciativa y formularle las preguntas que consideres conveniente durante la entrevista inicial. Si lo crees importante, hazle preguntas tales como:

• ¿Por qué deberías elegirlo a él?
• ¿Ha estado en terapia? ¿Durante cuánto tiempo? Esta podría una pregunta importante. Si ha estado en terapia significa que valora el trabajo que hace y está dispuesto a ir a donde aconseja a sus clientes que vayan.
• ¿Tiene supervisión? (Esto también es importante ya que es un indicador del nivel de compromiso del terapeuta con la formación permanente).

Pide referencias de familiares y otros terapeutas.

Una de las mejores maneras de encontrar un buen terapeuta es pedir referencias a amigos de confianza o a otros terapeutas. Esto no garantiza que se trate de un profesional excelente, pero el consejo de alguien que conoces es mejor en general que elegir a ciegas a alguien en Google. Normalmente, si alguien ha tenido una buena experiencia en la terapia y quiere darte un nombre y un número de teléfono, es más probable que te vaya bien a ti también.

Pregunta a unos cuantos si lo crees conveniente. Decide después de haber ido a un par de sesiones.

Yo siempre animo a la gente a escoger a un par de terapeutas diferentes y a informarse para decidir con cuál se sienten mejor. Ten en cuenta que elegir un terapeuta no es tanto un acto intelectual como un sentimiento. Confía en tus instintos y haz caso a la intuición de qué es lo mejor. Y recuerda; concédete un tiempo para tomar una decisión tan importante… ves a un terapeuta 2 ó 3 veces antes de decidir si es o no la opción correcta. En general es difícil tomar esa decisión en un solo encuentro de una hora.

Una buena terapia suele durar tiempo. No confíes en soluciones instantáneas.

Una pregunta habitual que la gente me hace cuándo empiezan la terapia es "¿cuánto tiempo va a durar?" Es una pregunta difícil de responder de forma genérica, ya que realmente depende de muchos factores tales como lo que se está trabajando, el tiempo de dedicación, el nivel de compromiso, etc… Por el bienestar de todos mis clientes, quiero que se sientan mejor y tengan una vida feliz y productiva tan pronto como sea posible. Sin embargo, también soy consciente de que una terapia lleva tiempo--puede ser un proceso que en algunos casos dure meses o años. Mantente alerta ante terapeutas que prometen resultados rápidos. Muchas veces puede que una terapia muy rápida no sea lo mejor si es que se centra sólo en dar consejos que realmente no tienen mucho impacto al fin y al cabo. Si los consejos y las soluciones rápidas tuvieran éxito siempre entonces casi nadie necesitaría nunca terapia porque nuestros amigos y familiares ya habrían resuelto todos nuestros problemas… y sabemos que ese no es el caso.

No hay terapeuta perfecto. Mantente en movimiento.

Y, por último, la búsqueda de un buen terapeuta se basa en los aspectos mencionados anteriormente, pero también en el reconocimiento de que no hay un "terapeuta perfecto". Si te encuentras cambiando continuamente de profesional puede ser señal de que estás buscando algo o alguien que no existe. La mejor terapia es una relación basada en la confianza y la seguridad donde las imperfecciones se pueden abordar, hablar y ordenar encontrando soluciones. Si hay algo que no te gusta de tu terapeuta en las primeras dos o tres sesiones, atrévete a decírselo. Cualquier terapeuta que valga la pena agradecerá este feedback y te dará una respuesta no defensiva que te sea útil.

Encontrar el terapeuta adecuado y construir esa relación, que puede cambiar tu vida, puede ser una de las experiencias más valiosas y gratificantes. Espero que todos podáis conseguirlo.

Quentin Hafner

Nota (LB): Por lo que respecta a la titulación de un psicoterapeuta, que estás en tu derecho a solicitarle, la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas considera que las titulaciones idóneas para el acceso a la formación en Psicoterapia son la licenciatura de Psicología y la licenciatura de Medicina (y más aún las respectivas especialidades de Psicología Clínica y Psiquiatría), estableciendo unos niveles de formación y experiencia cuyos mínimos se recogen en el Título V de los Estatutos y las Disposiciones transitorias que los regulan.

Consulta la web de FEAP (http://www.feap.es) si quieres asegurarte de que tu terapeuta cumple dichos requisitos imprescindibles.

Entrada original: http://quentinhafner.com/couples-therapy/is-all-therapy-created-equal-no-how-to-find-a-good-therapist/

Intervenciones psicológicas basadas en mindfulness: Similares pero diferentes.

Clic aquí para ver la infografía completa

En pro de la psicoterapia

Tal y como resumía en entradas anteriores de NotaMental (http://goo.gl/koyyYt), la investigación científica rigurosa ha demostrado sobradamente después de décadas de producir cuantiosa evidencia que:

• los tratamientos psicológicos son eficaces (tanto o más que los farmacológicos);
• su eficacia no responde a efectos placebo;
• sus efectos positivos son relativamente rápidos y se mantienen en el tiempo una vez acabado el tratamiento;
• su eficacia redunda en un beneficio económico general y para el sistema sanitario en particular;
• todo lo anterior no es producto de estudios llevados a cabo en condiciones artificiosas, sino que tales resultados se mantienen e incluso se refuerzan en estudios realizados en situaciones de práctica clínica “de primera línea”. 

Respecto a este último punto, una de las críticas tradicionales a los estudios de eficacia de los tratamientos psicológicos ha sido que se llevan a cabo en condiciones ideales imposibles de replicar en la práctica clínica real: pacientes con formas “puras” de trastornos rigurosamente diagnosticados y seleccionados en función de dicho diagnóstico, tratamientos manualizados estrictamente llevados a cabo por terapeutas formados específicamente en tales manuales... 

Sin embargo, los resultados de investigación sobre los tratamientos psicológicos en entornos de práctica clínica real demuestran una vez más su eficacia, e incluso con mayor contundencia. Parece que parte del problema de que en ocasiones tales tratamientos hayan parecido no funcionar en contextos reales es, sencillamente, que se aplicaban mal—es decir, durante menos tiempo del requerido, en condiciones inadecuadas o por parte de terapeutas sin la necesaria formación. 

Por ejemplo, el sofisticado y riguroso estudio Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP) liderado por Irene Elkin y sus colegas del National Institute of Mental Health de Estados Unidos en los años 80 comparaba dos formas de psicoterapia y una de medicación antidepresiva en el tratamiento de la depresión grave y en condiciones de máximo rigor empírico. Las dos psicoterapias comparadas eran la terapia cognitiva y la terapia interpersonal.

El estudio demostró, mediante un ANOVA de medidas repetidas de los datos de la mejora sintomática en las cuatro condiciones del estudio (terapia cognitiva, terapia interpersonal, medicación y placebo), entre otras muchas cosas, que los tratamientos psicológicos eran eficaces en un nivel comparable al de la medicación. (Véase un resumen en http://goo.gl/sNVF5j).

La revisión de la evidencia de eficacia acumulada llevó a la APA a emitir su dictamen en Agosto de 2012 declarando formalmente que “como práctica de curación y servicio profesional, la psicoterapia es eficaz y muy rentable. En ensayos clínicos controlados y en la práctica clínica los resultados de la psicoterapia superan notablemente a los experimentados por las personas que necesitan servicios de salud mental pero no reciben psicoterapia. En consecuencia, la psicoterapia debe ser incluida en el sistema de salud como una práctica basada en la evidencia disponible.” 

Desde entonces disponemos de aún más evidencias interesantes. Entre muchas otras, y para no extender demasiado esta entrada, a la vez que se demuestra la eficacia de nuevas formas de psicoterapia se comprueba cada vez más que las intervenciones exclusivamente farmacológicas conllevan inconvenientes significativos.

Por ejemplo, investigaciones recientes (véase http://goo.gl/hJ3kGz) demuestran que los efectos secundarios de la medicación antidepresiva reportados por los pacientes son mayores de lo que se suele reconocer: en una muestra de más de 1.800 personas medicadas el 62% informó de disfunción sexual, el 60% se quejó de sentirse emocionalmente embotado, un 41% dijo que se sentían menos positivos y un 39% dijeron haber tenido pensamientos suicidas. De forma preocupante, un tercio de los encuestados dijeron que no habían sido advertidos acerca de los posibles efectos emocionales o interpersonales adversos de la medicación.

Sin embargo, y al mismo tiempo, la evidencia clínica favorable a la eficacia de formatos de psicoterapia tales como la MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) en la prevención de la depresión, el estrés y la ansiedad es cada vez más sólida. Jacob Piet y Esben Hougaard de la Universidad de Aarhus en Dinamarca han publicado recientemente una revisión del programa de MBCT de ocho semanas en Clinical Psychology Review (http://goo.gl/pELI2T). Después de analizar seis ensayos clínicos que incluyeron 593 personas, llegan a la conclusión de que la MBCT redujo el riesgo de recaída en los pacientes con al menos tres incidentes previos de depresión en un 43% en comparación con las personas que recibieron el tratamiento habitual. 

Otra revisión aún más reciente de la investigación sobre este tema, publicada también en Clinical Psychology Review por investigadores de la Universidad de Montreal examina 209 estudios que incluyen 12.145 personas (http://goo.gl/l5fcDd). Los autores demuestran de que la MBCT es un tratamiento eficaz para una variedad de problemas psicológicos, y "especialmente eficaz para reducir la ansiedad, la depresión y el estrés". Otros estudios han demostrado que es eficaz para la prevención de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y puede serlo para otras condiciones psiquiátricas, entre ellas el trastorno bipolar.

Es más, parece haber pruebas de cuáles son los mecanismos y procesos neuronales mediante los que operan las técnicas de este tipo. En concreto, estudios mediante neuroimagen funcional y estructural han aportado evidencia de varios componentes a través de los cuales ejercen sus efectos: (a) la regulación de la atención, (b) el conocimiento del cuerpo, (c) la regulación emocional (incluyendo la reevaluación y la exposición, la extinción y la reconsolidación), y (d) el cambio de perspectiva en el self. Los estudios a los que me refería sugieren que la práctica de la atención plena se asocia con cambios de plasticidad en diferentes áreas específicas del cerebro conduciendo al establecimiento de un proceso de mejora de la autorregulación (http://goo.gl/hMoRkA).

Volviendo a la terapia cognitiva, y como extensión de su eficacia más que demostrada en el tratamiento de la depresión, un estudio muy reciente publicado en The Lancet demuestra que reduce significativamente los síntomas psiquiátricos en personas con trastornos del espectro esquizofrénico que han optado por no tomar fármacos antipsicóticos y parece ser una alternativa segura y aceptable (http://goo.gl/pO9bqc).

De hecho, más allá de la depresión o la esquizofrenia, los estudios demostrando la eficacia de las diferentes modalidades de psicoterapia se cuentan por centenares y abarcan la mayoría de problemas psicológicos: sólo desde el último año 2013 se han publicado más de 500 artículos académicos sobre el tema.

Todo lo anterior demuestra fehacientemente las limitaciones de la adopción de un modelo exclusivamente biomédico en el abordaje del malestar psicológico. Dicho modelo, como comenta Brett J. Deacon en su reciente artículo publicado en Clinical Psychology Review y sintetizado en el boletín online del Consejo General de la Psicología de España (http://goo.gl/fRj7Oj) “considera que los trastornos mentales son enfermedades cerebrales causadas por un desequilibrio de neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro, que se pueden corregir mediante psicofármacos específicos”. Sin embargo, y también según este autor, los resultados de la investigación desde esta perspectiva hasta ahora se traducen en “un fallo en la identificación de las bases biológicas de los trastornos mentales, en la promoción de desequilibrios bioquímicos infundados, en su fracaso para reducir el estigma, en la falta de innovación y en pobres resultados a largo plazo de los tratamientos farmacológicos, unido a un incremento en la cronicidad y severidad de los trastornos mentales”.

A la vez, la evidencia a favor de tratamientos psicoterapéuticos no farmacológicos con una sólida base empírica y conceptual, breves y focales, económicos y clínicamente viables es cada vez mayor, hasta el punto de llevar a las declaraciones de consenso que ya he comentado en esta entrada y otras anteriores.

En este sentido, y tal como afirmaba recientemente Brandon A. Gaudiano en el New York Times (http://goo.gl/AWT48S) “para los pacientes con los trastornos más comunes, como la depresión y la ansiedad, las psicoterapias con apoyo empírico, es decir, aquellas que han mostrado ser seguras y eficaces en ensayos controlados aleatorios, son de hecho los mejores tratamientos de primera elección. Los medicamentos, debido a sus posibles efectos secundarios, deben considerarse en la mayoría de los casos sólo si la terapia no funciona bien o si el paciente no está dispuesto a intentarla”.

“Está claro que hay toda una serie de terapias que tienen un fuerte apoyo empírico, incluyendo la cognitivo-conductual, basada en mindfulness, interpersonal, familiar y terapias psicodinámicas incluso breves (por ejemplo, de 20 sesiones). A corto plazo, estas terapias son tan eficaces como los medicamentos para reducir los síntomas de la depresión clínica o trastornos de ansiedad. También pueden producir mejores resultados a largo plazo para los pacientes y sus familiares, mejorando el funcionamiento en contextos sociales y laborales y evitando la recaída más que los medicamentos”.

Probablemente todo esto y más factores aún (por ejemplo socioeconómicos) sea lo que está llevando a la situación de que, cuando se consulta a los pacientes, haya un gran porcentaje que muestren una clara preferencia por los tratamientos psicológicos en lugar de los puramente farmacológicos incluso en entornos estrictamente médicos/hospitalarios.

Sin embargo, y pradójicamente, esta preferencia no se traduce en un aumento de la demanda ni de la provisión de servicios psicoterapéuticos dado que una buena parte del público (incluyendo médicos, aseguradoras, derivantes e incluso muchos terapeutas) no está informado de lo que he comentado hasta este punto.

Esa desinformación hace que algunos potenciales usuarios de la psicoterapia (o derivantes) tengan una imagen falsa y desfasada de la terapia. Algunos de los mitos más frecuentes sobre la psicoterapia son los siguientes:

• La psicoterapia es para gente que está muy grave.
• FALSO: La psicoterapia ha demostrado ser útil para ayudar a las personas, parejas y familias a superar situaciones que les preocupan y que afectan negativamente a su calidad de vida. Algunas de estas situaciones pueden ser producto de trastornos mentales graves, pero otras no. Por ejemplo la psicoterapia se ha demostrado eficaz en tratar problemas de autoestima, dificultades en las relaciones interpersonales, adaptación a cambios en la vida… y múltiples condiciones que no se consideran problemas graves.

• La psicoterapia no sirve para nada porque la gente en realidad no cambia nunca.
• FALSO: La capacidad de cambio humano es sorprendente. Las personas somos capaces de adaptarnos y salir adelante en situaciones enormemente difíciles gracias a nuestra capacidad de resiliencia y superación. La psicoterapia moviliza esas capacidades en beneficio de los clientes.

• La psicoterapia es un último recurso para cuando no se puede más, hay que intentarlo todo antes.
• FALSO: Nuestra cultura valora la autosuficiencia y el no pedir ayuda como si fuese un signo de fortaleza, pero en realidad más bien lo es de falta de conciencia de los problemas. Nadie está obligado a enfrentarse a todo lo que le suceda sin pedir ayuda precisamente porque para eso están los recursos profesionales que nuestra sociedad pone a disposición.

• Ir a psicoterapia te hace depender del terapeuta, que te dice qué hacer o pensar en cada momento.
• FALSO: Ninguna forma de psicoterapia pretende usurpar las capacidades de autogestión del cliente. Más bien a la inversa, todas ellas reconocen (cada una con su estilo) que la terapia no se diseña para cambiar al cliente, sino para ayudarle a que se cambie a sí mismo.

• Ir al psicoterapeuta implica explicar intimidades a un/a extraño/a.
• FALSO: Si bien la terapia implica con mucha probabilidad centrar las sesiones en dialogar sobre el motivo de demanda con un grado significativo de apertura y confianza en el terapeuta, esa confianza hace precisamente que la vivencia de los clientes no sea la de explicar cosas privadas a un extraño. El terapeuta se guía por un código ético que le impide revelar cualquier aspecto privado de sus clientes. Es más, los terapeutas están formados para centrarse en entender la perspectiva subjetiva del cliente sin juzgarla ni hacerle sentir incómodo al respecto.

• La psicoterapia es una solución de segunda en comparación con los fármacos.
• FALSO: En muchas condiciones de relevancia clínica la psicoterapia ha demostrado ser más eficaz que los fármacos y además sin efectos secundarios. Dado que se basa en procesos psicológicos de aprendizaje significativo, sus beneficios se extienden más allá del final del tratamiento, cosa que no siempre sucede con un fármaco. En muchos casos la psicoterapia debería considerarse la primera opción, y sólo recurrir a los fármacos si no se responde bien a ella.

• Debería poder cambiar yo sólo o con ayuda de mis amigos y familia.
• FALSO: Determinadas situaciones en la vida hacen imposible que el cambio se produzca espontáneamente o gracias a la ayuda de amigos o familia precisamente porque ellos son parte de la situación que rodea al problema. En tales casos, la ayuda de un profesional externo al sistema puede ser la mejor alternativa.

• Ir a psicoterapia te obliga siempre a sufrir, llorar, revisar traumas del pasado…
• FALSO: Si bien los cambios en psicoterapia tienen que ver con la movilización de emociones profundas y eso puede resultar doloroso a veces, no siempre ni invariablemente es así. Hay muchas fases del proceso terapéutico que implican precisamente lo opuesto: la ilusión por nuevos proyectos, la alegría de ver cómo el cambio se consolida, la sensación profunda de conexión al sentirse comprendido por el terapeuta… En todo caso, si se produce la movilización de emociones profundas y dolorosas es siempre en el contexto de una relación segura y protectora, lo cual es muy diferente a como se producen en ocasiones en la vida fuera de la terapia.

• La psicoterapia es muy larga e incluso inacabable.
• FALSO: La mayor parte del cambio terapéutico se produce en las primeras sesiones. Hay terapias breves y focales que no pasan de una decena de sesiones. Algunas terapias se sitúan alrededor de las 20. La evidencia empírica más bien demuestra que alargar la terapia no siempre consigue alcanzar objetivos más profundos sino que en algunos casos puede ser indicio de dificultades del cliente. Con todo, la duración de la terapia depende en gran medida de las características del cliente, del motivo de demana y de la orientación teórica del terapeuta, pero no es cierto ni mucho menos que todas las terapias comporten un proceso muy largo.

NOTA MENTAL: Sabemos que la convicción del terapeuta en la eficacia y utilidad de la terapia es uno de los factores que contribuye a fomentar el cambio terapéutico. También lo es el acogerse a modelos de terapia coherentes, fiables y que aporten estructura y foco a nuestras intervenciones. En esta entrada he intentado dar argumentos y motivos para fomentar esa convicción entre terapeutas y clientes a la vez.