Psicoterapia y Pandemia (II): Distancia Terapéutica Óptima en tiempos de duelo

En un momento histórico de distanciamiento físico y social, los profesionales de la psicoterapia tendrán que aprender a estar lo bastante cerca emocionalmente de sus clientes como para ser de ayuda, pero a la vez lo bastante distantes como para no verse abrumados por su sufrimiento: deberán combinar hábilmente compasión y el autocuidado.

¿Qué significa esto?

Se ha demostrado consistentemente que la calidad y la fuerza de la relación entre el terapeuta y el cliente es la clave de un resultado y proceso exitoso en psicoterapia. Una parte importante de esta relación es el vínculo emocional (de cuidado, apego, comprensión, confianza...). En el contexto de la pandemia de coronavirus y sus consecuencias, el desafío de establecer y mantener tales relaciones terapéuticas será doble.

Por un lado, los profesionales de la psicoterapia corren el riesgo de estar demasiado distantes (ser demasiado técnicos, demasiado fríos, demasiado directivos...) debido a (a) el uso rígido de manuales o guías de tratamiento ante su propia inseguridad frente a una situación tan novedosa, y (b) la gran cantidad de clientes/pacientes que probablemente verán debido a la abrumadora extensión del trauma y la pérdida directa o indirecta que está causando la pandemia.

Por otro lado, también corremos el riesgo de estar demasiado cerca porque nuestra propia condición humana nos hace resonar con los dramas existenciales que nuestros clientes comparten con nosotros (las historias de esta pandemia no son sobre "psicopatología"; son sobre el significado de la vida y de la muerte), y porque hemos sido entrenados para tal cercanía. Es probable que esta dificultad sea aún mayor en el futuro inmediato debido al hecho nuevo y no trivial del uso necesario y generalizado de herramientas de videoconferencia para atender a pacientes que, como nosotros mismos, están en su entorno familiar. Por lo tanto, en algún momento experimentaremos dificultades para establecer un límite claro y saludable entre nuestra propia vida profesional y personal/familiar/social.

De hecho, esto ya está sucediendo en entornos hospitalarios, donde una gran cantidad de profesionales de la salud están sometidos a niveles extremadamente altos de estrés y trauma sostenido, no sólo al presenciar diariamente cómo docenas de pacientes mueren aislados de sus familias y a pesar de sus esfuerzos para mantenerlos respirando, sino también al experimentar un nivel de fatiga de compasión potencialmente dañino y casi propio de situaciones bélicas, falta de sueño, rumiación, llanto descontrolado, preocupación por infectar a sus familias, rituales compulsivos de cambio de ropa e higiene personal en el hogar, perfeccionismo, miedo a enfermar y evitación de cualquier signo de debilidad física y emocional, conmoción emocional y emociones abrumadoras de culpa, miedo... ¡y todo esto en el contexto de experimentar pérdidas significativas y no poder besar o abrazar a sus parejas, hijos, padres o amigos debido al peligro para la salud que esto (ellos, de hecho) implicaría! Un periódico se refirió recientemente a esta situación como "el Vietnam de los profesionales de la salud" debido a la probable ola de TEPT y otras dificultades psicológicas a largo plazo que generará. Las consecuencias son de hecho imprevisibles, y también es probable que veamos un número creciente de casos de agotamiento y cambios de carrera, crisis espirituales/religiosas y un cuestionamiento general del significado de la vida entre este grupo y otros, particularmente teniendo en cuenta que el sistema sanitario ya estaba sufriendo graves recortes presupuestarios y crisis en muchos países desde bastante antes de la pandemia.

Los profesionales que trabajan con estos grupos deben saber cómo mantener una distancia terapéutica óptima (DTO) en términos de sentirse lo suficientemente cerca del cliente como para poder sentir lo que él o ella siente, pero lo suficientemente separados como para saber que es la experiencia del/la cliente, no la suya (como lo describió acertadamente Larry Leitner), y también cómo fomentar la DTO en los propios roles profesionales de sus clientes. Técnicas e intervenciones tales como la autocaracterización, el diario terapéutico (versión para el cliente), la escucha empática constructiva, el escalamiento para la búsqueda de significado o la compasión terapéutica pueden ayudar a los profesionales a acercarse a sus clientes y a mantenerse cerca de ellos. La construcción de límites saludables, la comunicación no violenta y las prácticas de cuidado tales como la meditación de atención plena, la autocompasión o, una vez más, el diario y la escritura creativa (versión terapeuta) pueden ayudarlos a mantener una distancia saludable. La idea central a través de todo el proceso es cuidarse uno mismo para poder cuidar a los demás.

(Versión española de la entrada en el repositorio de recursos terapéuticos ante la pandemia del Portland Institute for Loss and Tansition: https://www.portlandinstitute.org/covid-19-resources)

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Psicoterapia y Pandemia (I): Entrevista de Anna Díaz Duelt

Anna Díaz Duelt es graduada en psicología (mención clínica) por la Facultat de Psicologia, Ciències de l'Educació i l'Esport (FPCEE) Blanquerna, en la que posteriormente cursó el Máster en Psicología General Sanitaria, siendo seleccionada para los Premios Vila-Saborit al mejor trabajo final de máster de Cataluña. También está formada en la Fundación Aiglé (Buenos Aires) y el Akerman Institute for the Family de Nueva York en psicoterapia integrativa con orientación cognitiva, así como en DBT (Terapia Dialéctica Conductual) por el Behavioral Tech (Linehan Institue of Seattle). Su blog es: https://annadiazdueltpsicologia.wordpress.com

Hace unos días me entrevistaba sobre el tema de la psicoterapia en tiempos de pandemia, confinamiento y Covid-19.

Reproduzco aquí su entrevista.

Anna: ¿Cuáles son los efectos psicológicos del confinamiento avalados por la investigación?

Luis: En la revisión exhaustiva de Brooks et al. (2020) en The Lancet, los autores analizan 3.166 artículos sobre este tema de tres bases de datos electrónicas diferentes (MEDLINE, PsycINFO y Web of Science) y se quedan con 24 que cumplen criterios de relevancia y calidad. Por cierto que la cantidad de artículos dice mucho a favor de la investigación, aunque fíjate que más del 99% eran poco relevantes o tenían defectos metodológicos, lo cual también indica que quizás habría que publicar menos pero con mayor relevancia y mayor calidad.

En resumen, la revisión encuentra evidencia de que hay una serie de factores del confinamiento que afectan negativamente al estado de salud mental de los afectados y que correlacionan con problemas tales como síntomas de estrés postraumático, conductas evitativas y rabia. Como sería de esperar, esos factores son sobre todo (a) la duración del confinamiento (parece que la frontera para que empiece a ser problemático son 10 días), (b) el temor a la infección o a infectar a otros, (c) la frustración y el aburrimiento, (d) las condiciones objetivas de escasez (por ejemplo, falta de alimentos, de atención médica o de medicamentos o condiciones de vida deficitarias) y (e) la información inadecuada.
Hace poco leía también un trabajo que enfatizaba cómo la situación atípica de confinamiento está acentuando la sobrecarga cognitiva que comporta el tener que tomar cientos de decisiones diarias que antes no comportaban ningún dilema, del estillo de si es seguro salir a la compra o no, o si nos conectamos a una videollamada o no es necesario, o cómo planificamos la economía familiar sin estar seguros de qué ingresos tendremos este mes... todo ello comporta un estrés continuado que pasa factura (y fíjate que no estoy hablando de decisiones graves de vida o muerte como las que puede comportar estar en contacto directo con la pandemia).

Además, hay dos estresores post-confinamiento muy contrastados en la investigación: los problemas económicos consecuentes y el estigma experimentado (cuando es el caso) por el grupo más afectado por la infección. Aunque seguramente la situación provocada por la Covid-19 añadirá más elementos aún una vez entremos en esa fase post-confinamiento, como por ejemplo la enormidad de los cambios en las relaciones sociales que provocará al menos a corto plazo o el miedo a la re-infección mientras no se disponga de vacuna o de tratamiento.

Anna: ¿Y qué se puede hacer para mitigar los efectos del confinamiento?

Luis: Pues estos mismos autores concluyen que si bien el confinamiento es claramente indispensable para salvar vidas, sus efectos psicológicos pueden ser preocupantes, extendidos en el tiempo durante meses o años y además afectar a muchas personas a la vez. De hecho, hay muy poca evidencia de que haya factores de riesgo distintivos para los efectos negativos del confinamiento (es decir, que parece muy universal y puede afectar negativamente por igual a un gran número de los confinados) excepto por dos de tales factores: i. padecer algún trastorno o problema psicológico previo y ii. pertenecer a profesiones sanitarias.

En cualquier caso, y siempre con los condicionantes de primar la seguridad de la población, por supuesto, parece que los resultados de la investigación, en cuanto a mitigar dichos efectos, avalan medidas tales como mantener el confinamiento sólo durante el tiempo necesario, aportar toda la información veraz y contrastada posible, procurar la distribución de todos los suministros necesarios, reducir los niveles de aburrimiento y mejorar la comunicación así como enfatizar que la finalidad del confinamiento es proteger a los demás (en lugar de presentarlo como obligatorio y forzoso). La revisión también concluye y enfatiza que se tenga en cuenta especialmente a los profesionales sanitarios por los riesgos que llevan asociados, y así debería ser también para todo aquel que experimente algún problema psicológico previo al momento en que empezó el confinamiento.

Desgraciadamente, y por muchos motivos diferentes, varias de las medidas recomendables antedichas están lejos de cumplirse en el caso del confinamiento actual--aunque eso varía de un país a otro, por supuesto.
Y por otra parte están los efectos del trauma en sí mismo. De hecho el confinamiento no se considera como un trauma en las clasificaciones establecidas, pero nunca había habido un caso como este por extensión y por gravedad de las consecuencias, claro. Hay un estudio reciente de Polizzi, Lynn y Perry (2020) que detalla tres estrategias de afrontamiento que pueden ser beneficiosas para todo el mundo: control, coherencia y conexión. Por control se refieren a mantener la sensación de que a pesar de que el mundo "externo" pueda ser un caos, podemos mantener un grado de elección sobre cómo gestionar nuestro entorno más inmediato y nuestra construcción personal. La coherencia consiste en dar sentido y construir un significado aceptable de las circunstancias, sería como aceptar e integrar narrativamente aquello que no podemos controlar, con lo cual se complementa con la anterior. Y conexión hace referencia a la dimensión interpersonal, relacional y de proximidad e intimidad aunque sea digital en algún caso.

Anna: Me he quedado pensando en lo que decías sobre la importancia de pensar en la finalidad del confinamiento, que es proteger a los demás, y en como eso puede mitigar también el efecto de la soledad y ayudarnos a sentirnos conectados con un todo, dándole mayor sentido a esta vivencia…

Luis: Pues sí, parece demostrado que mueve mucho más a la acción el altruismo que la obligación. De hecho, la investigación sobre reactancia, que se define como la reacción negativa a la sensación de coerción o limitación de nuestras libertades, ya avalaba ese resultado, aunque no se refiriese explícitamente a confinamientos.

Anna: ¿Y qué escenario es previsible cuando pasemos a la etapa post-confinamiento, especialmente desde el punto de vista de los retos para la atención psicoterapéutica?

Luis: Pues con toda probabilidad nos vamos a enfrentar a una situación caracterizada por un número muy considerable de personas con problemas que requerirían tratamiento. A las posibles consecuencias estresantes del confinamiento (y que no son sólo personales, sino en gran medida relacionales y sistémicas) se le van a añadir una proporción inusitada de situaciones de duelo complicado. Decenas de miles de familias han perdido a uno o más de sus miembros en condiciones en las que, por necesidad sanitaria, no han podido ni despedirse de él o ella ni tan sólo participar de algún tipo de ritual funerario.

Como dice Robert Neimeyer desde el contexto del Portland Insitute for Loss and Transition, nos vamos a encontrar con un número enorme de muertes que han dejado "asuntos pendientes" debido a que "en el contexto de la pandemia de Coronavirus, casi todas las muertes que ocurren en el hospital se dan en condiciones de aislamiento, ya que las familias no pueden atender a sus seres queridos a través de la simple presencia al lado de su cama, cogiéndoles de las manos, besándoles en la mejilla o simplemente 'estando allí' para apoyarlos en su posible curación o en su tránsito".

Anna: ¿Qué recomendarías para los terapeutas que ya mismo y en los próximos años van a tener que hacer frente a esta situación?

Luis: Muy resumidamente; formación y supervisión. Parece claro que nos enfrentamos a una situación radicalmente diferente de la anterior a la pandemia. Si antes un gran porcentaje de las demandas de psicoterapia tenían que ver con ansiedad, depresión y estrés, a partir de ahora es más que probable que el duelo complicado y el estrés postraumático aparezcan en muchos más casos que antes, y eso sumado a un incremento de los problemas asociados a la ansiedad, pero ahora por motivos que tengan relación con la enfermedad y la muerte.

Me parece admirable la cantidad de psicólogos/as que veo en las redes sociales ofreciendo sus servicios ante la situación actual, pero a la vez me preocupa porque creo razonadamente que la mayoría no están demasiado familiarizados con estos temas y se basan en la voluntad, por otra parte, muy loable, de ayudar.

Existen en estos momentos buenos programas de formación asequibles y online impartidos por expertos mundiales por ejemplo sobre pérdida y duelo, y la supervisión de la práctica debería ser un requisito para garantizar la calidad de la terapia y evitar el burnout del terapeuta, entre otras cosas.

Anna: Muy cierto Luís, este es un tema que me preocupa especialmente, junto con el del intrusismo laboral. ¿Cómo crees que la gente puede reconocer a un profesional de la psicología?

Luis: Pues quizá ya fuese hora de que se pidiese que acreditasen sus titulaciones, por ejemplo. 

Recursos:

• Luis Botella y Luis Ángel Saul (UNED) están coordinando la participación española en un estudio mundial con 27 países sobre los efectos de la COVID-19 en las relaciones de pareja. Está dirigido a personas (a) residentes en España, (b) que tengan una relación de pareja y (c) que convivan con esa pareja desde hace al menos un año. La duración estimada de la encuesta es de unos 20 minutos, es anónima y confidencial. Se espera que los resultados tengan relevancia para entender mejor los efectos del confinamiento y para ayudar a prevenirlos en el futuro. El link del estudio con toda la información es: https://eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_9Z8z3OyY2noKL1X

• Luis está también participando en la elaboración de una recopilación de recursos terapéuticos ante la pandemia editados por el Portland Institute for Loss and Transition. La lista se irá incrementando y se puede consultar aquí: https://www.portlandinstitute.org/covid-19-resources

Referencias:

Brooks, S.K., Webster, R.K., Smith, L.E., Woodland, L., Wessely, S., Greenberg, N., & Rubin, G.J. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of evidence. The Lancet, (395): 912-20.

Polizzi, C., Lynn, S.J., Perry, A. (2020). Stress and Coping in the Time of COVID-19: Pathways to Resilience and Recovery. Clinical Neuropsychiatry, 17 (2), 59-62.

Descarga de documentos prácticos

Aquí encontrarás una serie de documentos, plantillas, autorregistros, etc. eminentemente prácticos diseñados para ser aplicados a situaciones difíciles de la vida cotidiana. En este caso no se trata de material 100% original mio, sino de traducciones, reelaboraciones y adaptaciones de los originales que he encontrado más útiles. No todos son totalmente autoexplicativos, en algún caso necesitarás la ayuda del terapeuta para saber cómo emplearlos de la forma más eficaz posibe. Haz clic en el símbolo ⬇️ para descargar todos los que te interesen.

1.  ⬇️ Cómo poner límites. ¿Tienes dificultades para hacerte respetar, para marcar la frontera estre lo que es permisible y lo que no en tus relaciones interpersonales? 
2.  ⬇️ Disciplina positiva. ¿Tienes problemas de disciplina y orden con tus hijos pequeños?
3.  ⬇️ Creencias nucleares. ¿Te ves a menudo invadida por emociones negativas intensas que tienen que ver con tu autoconcepto?
4.  ⬇️ Meditación: Guía Breve. ¿Buscas una introducción escueta y práctica a cómo incorporar la meditación como hábito en tu vida cotidiana?
5.  ⬇️ Distorsiones cognitivas. ¿Quieres aprender a distinguir patrones de pensamiento y construcción de la experiencia que no te ayudan en tu vida?
6.  ⬇️ Diario de gratitud. ¿Buscas ideas sobre cómo y para qué llevar un registro de lo que agradeces del día a día?
7.  ⬇️ Registro de pensamientos disfuncionales. Una plantilla para llevar el control de los pensamientos que te afectan negativamente durante el día.
8.  ⬇️ Reestructuración cognitiva. ¿Te cuesta identificar y encontrar alternativas a tus propios pensamientos disfuncionales?
9. ⬇️ Comunicación No Violenta. Cómo plantear temas potencialmente conflictivos sin entrar en una escalada.

Las paradojas de la autoayuda: "¡Sé positivo/a!"

El consejo de que seamos siempre positivos es absurdo, imposible de llevar a la práctica y en último término disfuncional. Es una de esas imposiciones de la autoayuda que hacen más mal que bien.

Se basa probablemente en la idea ingenuamente hedonista de que la finalidad de la vida es ser feliz a toda costa y, sobre todo, de que la felicidad consiste exclusivamente en verlo todo de manera positiva, al estilo de una moderna Pollyanna.

Las emociones negativas, dolorosas, los traumas y embates inesperados de la vida, las decepciones y traiciones de los demás, los golpes y dardos de la airada suerte como decía Shakespeare... todo eso y más sin duda nos sobrevendrá a todos/as por muy positivos que seamos.

Lo que sí es posible, y muy aconsejable, es prestar atención a las emociones dolorosas o disruptivas y aprender. Así, manteniendo la conciencia atenta a no dejarnos llevar por ellas y actuar ciegamente, tal como nos enseña la tradición del mindfulness, podemos aprender mucho de porqué nos sentimos como nos sentimos.

Por ejemplo, siguiendo la guía de la imagen anterior basada en el trabajo de Leslie Greenberg, en el caso de sentirnos humillados y maltratados por una injusticia de la que hemos sido víctimas, en lugar de intentar negar ese sentimiento o banalizarlo transformándolo en "positivo" (¡como si eso fuese posible!) podemos utilizar nuestra propia reacción emocional como guia de que algo muy nuclear de nosotros mismos ha sido violentado e invalidado por la fuerza, y de que necesitamos recibir apoyo, compasión, consuelo y simpatía para seguir adelante. Esa reflexión nos puede llevar de forma muy directa a tomar conciencia de qué era eso tan nuclear y por qué lo era. Por ejemplo, quizás nos veamos confrontados con la conciencia de que para nosotros el sentido de dignidad personal es inviolable y que no toleramos ningún tipo de cuestionamiento de ella. Este proceso no ahorra el dolor (la parte inevitable de la experiencia invalidada) pero sí añadirle sufrimiento (la parte evitable que proviene de la rumiación improductiva o de la negación o banalización inviable a largo plazo).

Lo que aprendemos de ese proceso de construcción de significado ha demostrado ser sumamente útil como lección del pasado, elaborada desde el presente y aplicable al futuro.

Un estudio reciente de Robin Kowalski publicado en el Journal of Social Psychology encontró que imaginar que uno se da consejo a sí mismo en el pasado basándose en este tipo de conciencia de lo que se deduce de las experiencias negativas del presente de hecho aumenta la sensación de aproximarse al self ideal. Así, la idea de que eso es remordimiento que no lleva a nada parece ser falsa: incorporado como aprendizaje significativo no deriva en remordimiento, sino en sabiduría existencial. Ya lo anticipó Kierkegaard al hacer suya la frase de Sócrates: una vida sin examinar no merece ser vivida.

El significado es diferente de la felicidad per se; no todo lo significativo nos hace necesariamente felices, pero sí contribuye a un sentido mucho más pleno, bastante más profundo que la búsqueda hedonística de la felicidad como meta de la vida que subyace a las propuestas superficiales de la autoayuda.

Otro estudio reciente, esta vez desde el ámbito biomédico, encontró que entre casi 7.000 adultos mayores de 50 años de la muestra longitudinal con datos que abarcan ya 27 años del Health and Retirement Study de los Estados Unidos había una única variable inevitablemente ligada con la felicidad, la satisfacción y la máxima productividad laboral: trabajar y vivir con un sentido de propósito y significado. No sólo eso, sino que los investigadores encontraron que los participantes que tenían un alto sentido de propósito y significado (medido por las respuestas a las preguntas de las autoevaluaciones de bienestar) vivían más años que aquellos que decían tener poco o ninguno.

¿Cómo cultivar un optimismo real, no el espejismo de pensar en positivo? Aquí os dejo algunos consejos útiles:

• Cultiva la autoconciencia. Como decía antes, de aprender de la experiencia por dura que esta sea no suele provenir ningún efecto negativo; incluso cuando eso nos lleva a tomar conciencia de nuestros errores, si se incoporan como lecciones existenciales nos acercan a nuestro ideal en lugar de alejarnos.
• Cambia los ¿por qué? por ¿para qué? Puede parecer absurdo, pero en general la vida no responde a un porqué. Es simplemente producto de múltiples factores borrosos y no lineales actuando todos a la vez y además mediados por una buena dosis de azar y caos. Sin embargo, lo que sí es muy posible es que el resultado de la experiencia tenga una función para nosotros--o más bien que seamos capaces de construir una. Por ejemplo, un accidente es un accidente y no hay un porqué posible, preguntarnos por su causa obsesivamente sólo nos llevará a hundirnos más y más... pero preguntarnos qué sentido tiene en nuestras vidas quizás sí sea productivo: tal vez la respuesta sea que nos ha enseñado a vivir más intensamente el presente.
• Piensa a qué necesidad insatisfecha apuntan tus emociones negativas, qué ha quedado invalidado que las ha hecho emerger. Eso te dará un buen punto de entrada a la clarificación de tus valores y de la jerarquía de tus constructos personales.
• Evita la re-traumatización. No es necesario ni aconsejable estar reabriendo permanentemente una herida como las que nos producen las experiencias dolorosas. Eso incluye hoy en día muy especialmente las redes sociales (aunque no sólo, claro)... saber más y más a diario de alguien que nos ha dejado, o traicionado, o decepcionado no ayuda en nada: más bien todo lo contrario.

Un Otoño Sin Ti

Un blog significativo. El constructivismo como forma de comprender la psicología humana. Entrada invitada. Por Jonathan D. Raskin.

Cuando la gente me preguntaba ¿qué tipo de psicología haces? mi cantinela habitual era soy un psicólogo constructivista. Por desgracia esto normalmente se traducía en miradas de incomprensión seguidas de un cortés pero indiferente encogerse de hombros. Realmente no es de extrañar porque constructivismo no es precisamente el más familiar de los términos. A lo largo de los años mi respuesta a esta pregunta ha ido evolucionando poco a poco. Ahora a quien se interesa le contesto que el tipo de psicología que hago tiene que ver con cómo las personas dan sentido y atribuyen significado a su experiencia. Esto genera una respuesta totalmente diferente (y, por suerte, menos estupefacta). Constructivismo suena a jerga profesional obtusa, pero dar sentido despierta el interés de la gente.

Cuando se trata de estudiar la atribución de significado un buen lugar para empezar es con estas dos preguntas:

• ¿Cómo llega la gente a sus respectivas interpretaciones de la experiencia?
• ¿Hay otras formas de comprensión que podrían poner a prueba?

Estas dos preguntas captan muy bien la naturaleza del constructivismo porque ponen énfasis en (a) hasta qué punto todas nuestras formas de comprensión son básicamente invenciones de diseño propio y (b) que hay tantas formas de comprensión de la experiencia como personas intentando darle sentido.

Uno puede tener la sensación de que algunas formas de comprensión funcionan mejor que otras (por ejemplo, la tierra es esférica tiene algunas ventajas claras sobre la tierra es plana). Tiendo a estar de acuerdo con esto, pero con la cautela de que todas las formas de dar sentido, incluso aquellas que uno más atesora y ve como el mejor reflejo posible del mundo, tienen su propio conjunto de ventajas e inconvenientes. Es decir, cada forma de conocimiento es viable (y limitada) a su propio modo particular.

Muchas de las ideas que se presentan en esta entrada tienen su origen en tres enfoques teóricos concretos: la Psicología de los Constructos Personales, el constructivismo radical y el construccionismo social. Si bien difieren en aspectos importantes, los tres hacen hincapié en cómo las personas (ya sea individualmente o en interacción) establecemos acuerdos significativos sobre nosotros mismos y el mundo, acuerdos que luego utilizamos para dar sentido a la vida. Estos entendimientos, o construcciones, son como pasamanos mentales útiles en los que uno se apoya con el fin de organizar su experiencia psicológica. Las teorías cognitivo-conductuales, el DSM-5 y la auto-eficacia (por citar sólo algunos ejemplos) son construcciones que nos permiten comprender y dar sentido a los demás seres humanos de manera coherente. No son reflejos directos de la realidad. Por el contrario, cada uno es simplemente una herramienta mental útil que explica de manera efectiva un grupo específico de experiencias de la vida. Parafraseando al famoso filósofo de la ciencia Alfred Korzybski: ¡el mapa no es el territorio! Esta idea puede parecer un detalle técnico de poca importancia, pero no lo es: un problema muy habitual es que después de haber creado una forma de comprensión empezamos a tratarla como la única posibilidad de concebir las cosas. Las teorías cognitivo-conductuales, el DSM-5 y la auto-eficacia puede ser formas muy útiles de interpretar la experiencia a veces, pero adherirse rígidamente a estas construcciones con exclusión de todas las demás posibles puede resultar bastante limitante. Siempre hay perspectivas alternativas que tienen el potencial de abrir nuevas posibilidades.

En el constructivismo hay mucho más que lo antedicho, por supuesto, pero para eso están las futuras entradas del blog. Este blog va a servir como un lugar para que juguemos con diferentes formas de comprensión (es decir, construcciones) pertenecientes a la psicología, la psicoterapia y el mundo en general. Al fin y al cabo la vida es a menudo confusa y a veces necesitamos más de una manera de entender las cosas. Eso no significa que no podamos creer que algunas construcciones son completamente erróneas, o al menos no especialmente útiles. Simplemente significa que a veces cambiar de una a otra construcción nos abre opciones que simplemente no habíamos visto antes.

¿Con qué nos quedamos como conclusión? Hay muchas formas de dar un sentido útil y beneficioso a la experiencia. Esperamos poder explorar algunos de ellos en entradas futuras. Que esta sirva para empezar una conversación sobre construcción de significado, que sirva para crear un blog significativo. Así lo espero.

Entrada original: https://www.psychologytoday.com/node/1088585

El Dr. Jonathan D. Raskin es profesor de psicología y counseling en la State University of New York at New Paltz. Su investigación se centra en el constructivismo en psicología y counseling, en especial sus aplicaciones a la comprensión de la anormalidad y la psicoterapia. Los constructivistas asumen que no conocemos el mundo al margen de una perspectiva o marco de referencia. Por lo tanto estudian cómo las personas construyen formas significativas de entenderse a sí mismos y a su mundo. El Dr. Raskin trabaja como psicólogo en Nueva York, donde mantiene una pequeña práctica privada. Es también el jefe de redacción del Journal of Constructivist Psychology.

Motivos para la elección de terapeuta

En general los clientes acuden a nosotros como psicoterapeutas cuando perciben que se enfrentan a un problema que es superior a sus capacidades de resolución o de enfrentamiento y que menoscaba su sentido de coherencia existencial o narrativa, causándoles un sufrimiento lo suficientemente significativo como para pedir ayuda. Pero, ¿por qué eligen un terapeuta o una terapia determinada en lugar de otro/a? Y, por otra parte, ¿importa realmente esa elección?

Hay una relativa escasez de estudios sobre los criterios que usan los clientes para elegir su terapia o a sus terapeutas (en comparación, por ejemplo, con la cantidad que hay sobre cómo eligen los terapeutas su orientación, o los literalmente cientos de páginas web que explican, con criterios más o menos interesados, cómo se debería elegir a un psicoterapeuta. Yo también contribuí con una de esas propuestas de cómo elegir a un terapeuta al publicar el post sobre este particular de Hafner: http://www.notamental.org/2014/04/como-elegir-un-terapeuta-entrada.html).

Esta escasez no es casual y se debe a que en la mayoría de casos en la vida real los futuros clientes no tienen suficiente información sobre las terapias disponibles ni sobre las características ni el estilo de su posible terapeuta. A pesar de que Internet se ha convertido en una fuente de información inagotable, en el ámbito de las psicoterapias es tan heterogénea que confunde más que aclarar, dado que se mezclan enfoques tradicionales, validados y respetados con propuestas de dudoso valor y rigurosidad sin un criterio claro que el futuro cliente pueda discernir. En un trabajo reciente (Botella, Maestra, Feixas, Corbella y Vall, 2015) adjuntamos una tabla que listaba más de 150 terapias que se podían encontrar en recursos informativos en la web. Sin duda es un número excesivo como para aclarar nada al paciente que busca información.

Considerando los estudios que se han hecho al respecto, y a pesar de su artificialidad comparados con la práctica real en algunos casos, parece que cuando sí están informados emerge una variable clave: la compatibilidad entre las características de la terapia y/o el terapeuta y las suyas propias (expectativas, valores, creencias, teorías del problema…). Es decir, los clientes prospectivos si son informados de las características de las terapias y terapeutas disponibles (por ejemplo mediante videos demostrativos en los que los profesionales explican su enfoque y estilo) optan mayoritariamente no por un tipo unívoco de terapia o terapeuta sino por aquella que encaje mejor con sus preferencias, como sería de esperar. Teniendo en cuenta el efecto catalítico que tiene la elección sobre el establecimiento de la alianza terapéutica resulta así explicable la supuesta paradoja de que terapias con estilos y procedimientos divergentes resulten eficaces de forma equivalente: es tan sencillo como que encajan con clientes diferentes, y su eficacia se debe a este encaje.

Por lo que respecta a las preferencias de los clientes en cuanto a la relación y la base empírica de la terapia, un estudio reciente (Farrell & Deacon, 2015) presentaba a los participantes dos ejemplos de demanda de ayuda; uno centrado en problemas existenciales y otro en ansiedad. Se pedía a los participantes que pensasen, si fuesen ellos los demandantes, hasta qué punto valorarían la relación terapéutica y/o los fundamentos científicos de la terapia como elementos esenciales para ser de ayuda. En el caso de los problemas existenciales los participantes valoraban sobre todo la relación terapéutica y muy poco la posible base científica de la terapia. En el caso de la terapia por un problema de ansiedad valoraban ambos factores por igual. Sin embargo, los psicoterapeutas del estudio infravaloraban la relevancia de la base empírica del tratamiento. Parece pues que los pacientes privilegian los componentes relacionales o los de validación empírica diferencialmente.

¿Hasta qué punto importa realmente lo que elija o no el cliente?

Un estudio reciente publicado en el British Journal of Psychiatry (Crawford et al., 2016) encontró efectos negativos de las terapias psicológicas en uno de cada 20 participantes de entre 14.587. Los síntomas de estar peor se centraban en rabia, ansiedad y disminución de la autoestima y los propios autores del estudio reconocen que no se sabe hasta qué punto eran atribuibles a la terapia o a las oscilaciones de los estados de ánimo de los clientes debido precisamente al problema que les llevaba a terapia. En cualquier caso, uno de los motivos mencionados por los participantes como explicación de su empeoramiento era precisamente no saber en qué tipo de terapia estaban participando.

Los efectos negativos de las terapias no son propios de ninguna en concreto, sino de determinadas actitudes de los terapeutas. Específicamente, se ha comprobado de forma consistente que la confrontación, la falta de empatía y, de nuevo, la negativa a dar información sobre el propio proceso terapéutico son actitudes del terapeuta que pueden hacer empeorar al cliente.

Para ser más concretos sobre la importancia de ajustar la terapia a las preferencias del paciente, la revisión meta-analítica de Swift y Callahan (2009) resumía los datos de más de 2.300 clientes en 26 estudios que comparaban las diferencias de resultados del tratamiento entre los clientes que habían sido asignados a su tratamiento preferido y los que no. Los resultados indicaron un pequeño efecto significativo (r = 0,15; IC0,95: 0,09 a 0,21) a favor de los clientes que recibieron su tratamiento de preferencia. El tamaño del efecto binomial indicó que los clientes asignados a su tratamiento preferido tienen una probabilidad del 58% de mostrar una mayor mejoría que los que no, y su posterior análisis indicó que tienen aproximadamente la mitad de probabilidades de abandonar el tratamiento en comparación con los clientes que no reciben la terapia que prefieren.

Todo lo anterior nos da una pista valiosa: para que la terapia (cualquiera) funcione es esencial implicar al cliente y dejarle decidir de manera informada y participativa. 

En cuanto a lo que sabemos después de décadas de investigar el proceso terapéutico respecto a la importancia de monitorizar la experiencia del cliente, Michael Lambert (2016) resumía hace muy poco las principales conclusiones de 20 años de investigar el cambio terapéutico desde la perspectiva del cliente en los siguientes diez puntos. Los datos proceden de miles de pacientes con diferentes problemas y centenares de psicoterapeutas de diferentes orientaciones.

• La mejoría es rápida. Independientemente de trastornos y orientaciones muchos pacientes informan de mejorías notables ya en las primeras cinco sesiones.
• Mejorar no implica empeorar antes.
• La mejoría es fiable. Un 50% de los pacientes alcanzan las puntuaciones propias del funcionamiento normal en unas 18 sesiones.
• Los cambios duraderos son más frecuentemente súbitos que graduales.
• Algunos terapeutas consiguen mejorías de forma más rápida, otros consiguen una cantidad mayor de cambios. Independientemente de la orientación de la que se trate, los veteranos son más rápidos, pero los noveles no son menos eficaces.
• Los terapeutas sobreestiman su propio impacto sobre la mejoría del cliente.
• Los terapeutas no advierten (o subestiman) los empeoramientos en sus clientes a menos que se evalúen y se les hagan notar.
• Los progresos del cliente (o la falta de ellos) se pueden evaluar.
• El terapeuta puede ser informado de lo anterior.
• Los posibles fracasos del tratamiento se reducen si lo es.

De nuevo aparece como esencial la implicación activa del cliente en la monitorización de su propio proceso terapéutico.

¿Por qué falla en ocasiones la terapia?

Tsaousides (2016) propone el siguiente sistema de conjuntos en intersección para entender dónde se produce el proceso terapéutico.

Visto así, la terapia puede fallar por varios motivos atribuibles a cada uno de los conjuntos que intervienen en ella y a las interacciones entre ellos, por ejemplo, y de nuevo según Tsaousides (2016):

• Intervenciones ineficaces: aplicación errónea y/o precipitada de procedimientos y técnicas que no funcionan en general o específicamente en este caso.
• Clientes reducidos a diagnósticos: el cliente es tratado como portador de una patología y reducido a ella, con lo cual la alianza terapéutica se resiente y la terapia fracasa.
• Terapeutas reducidos a técnicos: la aplicación rígida de manuales o de técnicas estereotipadas da lugar a fracasos debido a la incapacidad de adaptarse a la complejidad que cada persona con cada motivo de demanda reviste.
• Relación terapéutica deficiente: en la intersección entre cliente y terapeuta también se puede producir un fallo que explique el fracaso de la terapia.
• Desajuste entre las expectativas y valores del cliente y la intervención: en este caso se trataría de un fallo ubicado en la intersección entre cliente e intervención, y se manifestaría como un desajuste entre la técnica o procedimiento y los valores, expectativas o necesidades del propio cliente.

¿En qué casos abandonan los clientes la terapia?

Dos estudios recientes (Werbart, von Below, Brun, & Gunnarsdottir, 2015 y Khazaiea, Rezaiea, Shahdipourb, & Weaverc, 2016) presentan los resultados de análisis cualitativos de las razones que un grupo de participantes dieron para justificar el abandono del tratamiento psicoterapéutico. Los dos estudios combinados permiten concluir que las principales razones son cuatro:

• Insatisfacción con la calidad del tratamiento: La terapia parece no ir a ningún sitio o ir en la dirección equivocada.
• Factores personales extraterapéuticos: Problemas económicos, pérdidas en la familia, enfermedades, rupturas sentimentales…
• Desajustes del contexto socio-cultural.
• Desajuste de la relación terapéutica: Terapeutas demasiado pasivos o distantes con los que no se llega a conectar. Dificultades para entender o compartir los objetivos o metas de la terapia.

Estos estudios nos dan pistas sobre la importancia de preparar adecuadamente al cliente para la terapia, fomentar la relación y alianza terapéutica y ayudar a los clientes a transferir los beneficios de la terapia a la vida cotidiana, además de evaluar continuamente los progresos terapéuticos o falta de ellos.

La conclusión general que se obtiene de la evidencia empírica disponible es que lo que se concluía en un post anterior (http://www.notamental.org/2014/10/el-cliente-es-el-protagonista.html) sigue teniendo plena vigencia: el centro de atención del terapeuta debería ser precisamente el cliente, y no exclusivamente sus problemas o patología. Además debería validarse todo lo posible la contribución del cliente al cambio terapéutico, otorgándole el papel de “héroe de la terapia” del que la investigación le hace merecedor y la terapia debería estar claramente orientada hacia la comprensión (y ampliación) de su visión del mundo, no exclusivamente a la aplicación de una serie de técnicas y procedimientos estandarizados. En cuanto a los factores de la alianza terapéutica deberían potenciarse al máximo adaptando la terapia al estilo relacional del cliente, aceptando sus metas terapéuticas (siempre que sean éticas, legales y razonables) e incluyendo al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando eso no comporte un dilema ético.

Sintetizo a continuación las conclusiones a las que se llega sobre el tema tratado en esta entrada.

¿Cómo eligen los paciente a su terapeuta o su terapia? Generalmente por factores circunstanciales. Si tienen suficiente información, por criterios de compatibilidad.

¿Cuáles son las preferencias de los clientes en cuanto a la relación y la base empírica de la terapia? En general buscan una relación terapéutica sólida, segura y de confianza. Además, cuanto más sintomática sea la demanda más valoran la base de evidencia del tratamiento.

Pero… ¿importa realmente lo que elija o no el cliente? Sí y mucho. Si elige de manera informada y responsable multiplica el efecto de la terapia por su influencia facilitadora de la alianza terapéutica. Si no elige o elige sin criterios suficientes aumenta la probabilidad de que sienta que la terapia está fracasando (por la dificultad de establecer una buena alianza terapéutica).

¿Qué sabemos después de décadas de investigar el proceso terapéutico respecto a la importancia de monitorizar la experiencia del cliente? Que los terapeutas sobrevaloran su influencia y a la vez infravaloran la falta de progresos de los clientes. Eso aumenta la probabilidad de fracaso de la terapia, pero se puede corregir monitorizando la experiencia de los pacientes y guiando la acción terapéutica en función de esa información.

¿Y por qué falla en ocasiones la terapia? Por una combinación de factores del terapeuta, la intervención, el cliente y la relación. Si bien algunos pueden estar fuera de nuestro control evaluar la experiencia del cliente e incorporarla a la terapia reduciría los efectos nocivos de muchos de los demás.

¿En qué casos abandonan los clientes la terapia? Hay múltiples factores, algunos no controlables por el terapeuta. Pero los que sí lo son podrían de nuevo minimizarse incorporando la voz del cliente a la monitorización de la terapia desde el principio.

NotaMental: Existen diversos sistemas de evaluación y monitorización del proceso y resultado de la psicoterapia. Los interesados en uno validado y adaptado a nuestros idiomas y contexto cultural (el sistema CORE; Feixas et al., 2014) encontrarán información sobre él aquí: https://goo.gl/sdxmSz.

Referencias

Botella, L., Maestra, J., Feixas, G., Corbella, S. y Vall, B. (2015). Integración en psicoterapia 2015: pasado, presente y futuro. [Artículo en la web]. Recuperado de https://www.researchgate.net/publication/284869588_Integracion_en_psicoterapia_2015_pasado_presente_y_futuro.

Crawford, M.J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., Clarke, J., & Parry, G.D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey in England and Wales. British Journal of Psychiatry, 208(3), 260-265.

Farrell, N.R., & Deacon, B.J. (2015). The relative importance of relational and scientific characteristics of psychotherapy: Perceptions of community members vs. therapists.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 50, 171-177.

Feixas, G., Evans, C., Trujillo, A., Saúl, L.A., Botella, L., Corbella, S., González, E., Bados, A., Garcia-Grau, E. y López-González, M.A. (2012). La versión española del CORE-OM: Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure. Revista de Psicoterapia, 23(89), 109-135.

Khazaiea, H., Rezaiea, L., Shahdipourb, N., & Weaverc, P. (2016). Exploration of the reasons for dropping out of psychotherapy: A qualitative study. Evaluation and Program Planning, 56, 23-30.

Lambert, M. J. (2016, February). Top 10 things learned after two decades of tracking client treatment progress. [Web article]. Retrieved from http://www.societyforpsychotherapy.org/top-10-things-learned-after-two-decades-of-tracking-client-treatment-progress.

Swift, J.K, & Callahan, J.L. (2009). The impact of client treatment preferences on outcome: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 65(4), 368–381.

Tsaousides, T. (March, 2016). The 3 Reasons Why Psychotherapy Fails. [Web article]. Retrieved from https://www.psychologytoday.com/blog/smashing-the-brainblocks/201603/the-3-reasons-why-psychotherapy-fails.

Werbart, A., von Below, C., Brun, J., & Gunnarsdottir, H. (2015). “Spinning one's wheels”: Nonimproved patients view their psychotherapy. Psychotherapy Research, 25(5), 546-564.

La formación de terapeutas en el mundo: haciendo explícito lo implícito. Jack C. Anchin, Héctor Fernández Álvarez, Luis Botella y Shigeru Iwakabe.

Independientemente de la orientación teórica y disciplina profesional de cada uno parece haber un consenso considerable respecto a que la psicoterapia efectiva requiere conocimientos, habilidades y actitudes; una tríada de competencias en una serie de áreas de tareas básicas. Estas tareas incluyen ser capaz de:

• formar y mantener una alianza terapéutica;
• llevar a cabo una evaluación significativa;
• formular una conceptualización del caso basada en los datos recogidos de dicha evaluación y guiada por la propia perspectiva teórica de preferencia;
• desarrollar un plan de tratamiento inicial que sea consecuencia lógica de la conceptualización del caso;
• implementar las estrategias e intervenciones terapéuticas de acuerdo con el plan de tratamiento establecido;
• monitorizar la efectividad del tratamiento;
• modificar los aspectos del proceso de tratamiento que requieran los resultados en curso;
• implementar la terminación de una manera que optimice la experiencia terapéutica del cliente, y
• fomentar la participación del cliente en todas las facetas del proceso de tratamiento de una manera ética.

Jack C. Anchin. University at Buffalo/SUNY. USA.

En esencia el desafío estimulante y el privilegio de los formadores de nuevos terapeutas es tanto impartir como hacer surgir los conocimientos, habilidades y actitudes esenciales para llevar a cabo estos procesos terapéuticos—e, igual de importante, hacerlo de una forma que tenga en cuenta las particularidades de los terapeutas en formación. Los planes para la formación de terapeutas deben tener como objetivo proporcionar un conjunto de herramientas que permiten al terapeuta operar con los hallazgos de la investigación en todos los campos de la atención clínica. Igual que la buena psicoterapia, la formación eficaz tiende un puente entre lo nomotético y lo ideográfico.

Lo antedicho es una síntesis muy general de algunas (ni mucho menos todas) de las principales tareas y responsabilidades involucradas en la práctica y formación efectiva en psicoterapia. El tema de la formación de nuevos terapeutas en el mundo requiere que llevemos este concepto un paso más allá, en virtud de las reflexiones que estimula tanto desde la integración en psicoterapia como desde los requisitos esenciales de la formación y práctica culturalmente competente en todo el mundo. En particular, la yuxtaposición de los ámbitos de la integración en psicoterapia y la práctica culturalmente competente da lugar a una serie de elementos comunes que pueden tener implicaciones para facilitar el aprendizaje de los nuevos terapeutas y que, por tanto, puede valer la pena hacer evidentes a los estudiantes desde fases tempranas del curso de su formación. Aquí identificamos tres de tales elementos comunes emergentes y sugerimos que pueden proporcionar elementos para un meta-marco globalmente relevante que puede ayudar de manera significativa a mejorar la educación y el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales para la psicoterapia efectiva. Nuestra descripción a grandes rasgos de este meta-marco todavía en evolución comienza con las actitudes, que vemos como la pieza clave de nuestra perspectiva.

Actitudes: El Cultivo de la Valoración de las Diferencias

Las actitudes que llevamos a nuestro trabajo clínico están íntimamente ligadas con nuestros valores. Los juicios y las decisiones que tomamos sobre las formas de interactuar con el cliente al servicio de la construcción, el mantenimiento y el fortalecimiento de la alianza (por ejemplo, el nivel adecuado de auto-revelación; cuándo aceptar y cuándo cuestionar), los fenómenos que establecemos como objetivos en el curso de la intervención (por ejemplo, las creencias fundamentales del cliente; su estilo interpersonal) y los resultados deseables del tratamiento (por ejemplo, mayor auto-compasión, mayor comodidad con la intimidad relacional) están inevitablemente influenciados por nuestras actitudes subyacentes hacia las variedades particulares de la experiencia y dominios de funcionamiento humano y nuestra valoración de ellas.

Héctor Fernández Álvarez. Fundación Aiglé. Argentina.

Examinar el ámbito de los valores y las actitudes hacia la psicoterapia a través de la lente dual de la integración en psicoterapia y la competencia cultural arroja luz sobre la valoración de las diferencias como un valor compartido fundamental. De hecho, con la experiencia los terapeutas desarrollan una conciencia cada vez mayor de las diferencias clínicamente relevantes (por ejemplo, en relación a numerosas variables del cliente o al impacto de los diferentes tipos de intervenciones) y disciernen importantes implicaciones de estas diferencias para la adaptación de formas de interactuar e intervenir que mejoran la eficacia terapéutica. Sin embargo, pensar acerca de las diferencias puede ser una de las cosas más alejadas de la mente de los terapeutas que están iniciando su formación--preocupados, por ejemplo, por cómo elegir los contenidos "correctos" a medida que la sesión avanza o por si realmente pueden fomentar cambios significativos en sus clientes. Sin embargo, recomendamos que desde el primer momento los formadores de psicoterapeutas cultiven la apreciación explícita y el respeto de las diferencias, reforzadas en parte mediante la discusión y demostración de los beneficios que se pueden derivar de tenerlas en cuenta al tomar decisiones y promover procesos terapéuticos. Las formas de tratamiento manualizadas proporcionan un contexto ilustrativo valioso a los formadores. Una posición clara de que, a pesar de su diagnóstico, cada cliente particular es diferente y único abre el espacio para la adaptación y personalización de cualquier manual a las distintas necesidades, metas y valores del cliente, por muy estructurado y secuenciado que sea el tratamiento de cara a su aplicación uniforme combinada con un diagnóstico dado. La conveniencia de hacerlo así se ve reforzada por los hallazgos empíricos que confirman que la adaptación sensible de los manuales de tratamiento, en oposición a su administración rígida,  mejora los resultados del tratamiento (American Psychological Association, 2006).

El mérito de valorar las diferencias también estaba implícito en el título del congreso anual de SEPI en 2003: Un Diálogo sobre la Diferencia. La perspectiva que subyacía a este lema es especialmente instructiva: "mediante la creación de un foro para una discusión abierta de las diferencias esperamos establecer una comprensión rica y con más matices del proceso de la psicoterapia, al tiempo que aclarar que las diferencias aparentes pueden oscurecer un terreno común clínicamente importante" (Muran y Costello, 2003). Nos aventuramos a suponer que, con independencia de la región del mundo en la que se estén formando, los terapeutas noveles que se aproximen a las diferencias clínicamente relevantes con esta perspectiva actitudinal experimentarán un aprendizaje enriquecedor que, a su vez, puede fomentar un mejor desarrollo y aplicación de las técnicas terapéuticas.

Conocimiento: El Cultivo de la Comprensión Pluralista

Aquellos que forman a terapeutas en todo el mundo pueden beneficiarse de las lecciones implícitas de la integración en psicoterapia y de la práctica psicoterapéutica culturalmente sensible no sólo cultivando una actitud de valoración de las diferencias, sino también (como un derivado de esta actitud) presentando a los alumnos desde el inicio mismo de su formación la perspectiva epistémica de que puede haber múltiples interpretaciones de un fenómeno clínico dado. Inextricablemente a este reconocimiento, ayudar a los terapeutas en formación a aprehender firmemente el poderoso papel desempeñado por su base de conocimientos en la mediación de la comprensión fortalece la base misma de su exposición a los conceptos, resultados de investigaciones, estrategias de tratamiento y técnicas de diferentes orientaciones teóricas en el curso de su formación.

Shigeru Iwakabe. Ochanomizu University. Japón.

Fomentar un enfoque plural del conocimiento y la comprensión de ninguna manera se opone a enfatizar una orientación teórica singular en la formación de los terapeutas; sin embargo, advertimos de que impartir este conocimiento como ortodoxia es lo mismo que poner una venda en los ojos a alguien que está aprendiendo a ver. Independientemente de con qué rigor un programa de entrenamiento enfatice un enfoque único de una escuela específica, una perspectiva plural general hacia el conocimiento crea un contexto que enmarca las estructuras de conocimiento declarativo y procedimental de este enfoque concreto como una manera de entender la psicopatología y su tratamiento, pero no la única. Irónicamente, esta misma advertencia se aplica a los programas dedicados a la formación de nuevos terapeutas en una línea de integración en psicoterapia. Es decir, a medida que los terapeutas en formación aprenden y practican y se convierten en profesionales autónomos, hay quienes encuentran más cómodo y eficaz funcionar con un enfoque de una sola escuela en particular; un descubrimiento que, comprensiblemente, puede ir acompañado de un abandono progresivo de formas integradoras de trabajo aprendidas anteriormente.

Hay un proceso paralelo que merece consideración. Como terapeutas buscamos promover el crecimiento, en parte ayudando a nuestros clientes a ver que tienen opciones, a identificar esas opciones, a que piensen en sus posibles consecuencias y a que sean ellos los que en última instancia tomen decisiones y se responsabilicen de ellas. Consecuentemente creemos que los formadores pueden avanzar el desarrollo de los terapeutas noveles ayudándoles a conectar de forma explícita con el hecho de que hay variaciones en cómo se pueden entender los fenómenos, fomentando la adquisición de las diferentes estructuras de conocimiento que median esas comprensiones, facilitando la reflexión sobre ellas y sus implicaciones y transmitiendo el mensaje profesionalizador de que el desarrollo de la capacidad de hacer y agudizar juicios clínicos independientes y de tomar decisiones sobre la base de modelos enraizados a la vez en la amplitud y en la profundidad del conocimiento forma una parte intrínseca de su evolución como terapeutas.

Habilidades: El Cultivo de la Flexibilidad en Acción


Si una actitud de valoración de las diferencias y el cultivo de una comprensión pluralista (aspectos íntimamente relacionados entre sí) han de tener un significado pragmático para los terapeutas en formación, ambos deben traducirse en diferencias en la acción. En la psicoterapia las habilidades son la expresión basada en la acción de las actitudes y el conocimiento, y son en última instancia la prueba de fuego para los psicoterapeutas noveles. Cuando miramos a la psicoterapia integradora y a la práctica clínica culturalmente competente en busca de puntos en común que contengan implicaciones de ayuda para la formación de habilidades terapéuticas, nos encontramos con una inconfundible valoración compartida de la flexibilidad. La flexibilidad, vital para la eficacia, es la capacidad de adaptar y ajustar las acciones de manera que respondan a las circunstancias cambiantes. Y si algo es la psicoterapia es (en y entre clientes) un proceso dinámico y cambiante en virtud de la naturaleza altamente dependiente del contexto del propio objeto de la terapia. Por lo tanto, mientras que las áreas de trabajo más nucleares esbozadas antes operan como constantes, la eficacia del terapeuta en cualquiera de ellas es probable que dependa en parte de su flexibilidad al hacer ajustes en la aplicación y puesta en práctica de las habilidades requeridas en la medida en que las variaciones en las circunstancias lo justifiquen.

Fomentar la apreciación explícita del dinamismo de la psicoterapia y cultivar la flexibilidad en la acción son ciertamente procesos didácticos diferentes, pero nuestra impresión es que los terapeutas en formación pueden beneficiarse de ambos. El primero proporciona una imagen realista de la psicoterapia que los terapeutas en formación pueden asimilar mentalmente y a la que pueden adaptarse a medida que adquieren conocimientos y experiencia. El segundo incluye la habitual construcción de habilidades de colaboración por parte de un terapeuta novel y su supervisor (o supervisores) en el contexto de su trabajo con casos. Y, lo que es más importante, incluye también (i) el desarrollo de habilidades acompañado de la reflexión colaborativa explícita sobre las propiedades que componen la flexibilidad en diferentes habilidades, (ii) que el terapeuta novel ajuste con atención los elementos de una habilidad terapéutica dada tal y como lo requieran las circunstancias clínicas y (iii) el bucle entre la supervisión y el procesamiento de los efectos y significados de estos ajustes. En nuestra opinión, la flexibilidad no es una habilidad singular que se pueda enseñar. Más bien abarca tanto los procesos explícitos y encubiertos que pueden cultivarse en el contexto de aprendizaje como el desarrollo de habilidades específicas de los terapeutas en formación a medida que se aplican a las diferentes áreas de tareas básicas de la psicoterapia con sus casos. Otro componente crítico de este proceso de aprendizaje trae a la mente el clásico chiste a veces (erróneamente) atribuido a Jack Benny: "¿Cómo se llega al Carnegie Hall? Con práctica, práctica y práctica”. La flexibilidad en la psicoterapia, como en muchos otros ámbitos, exige práctica. Y no sólo práctica, sino, una vez más, práctica supervisada, con el tipo de supervisión que ayuda a los noveles a convertirse en expertos y a desarrollar patrones tácitos de acción que les permitan adaptarse basándose en la anticipación de los procesos de sus clientes.

Comentarios Finales

Este breve artículo ha presentado un esbozo de un meta-marco para la formación que se centra en el cultivo explícito, desde el inicio de la formación en adelante, de la valoración de las diferencias, la comprensión plural y la flexibilidad en las habilidades terapéuticas. Proponemos que este meta-marco, producto de una fertilización cruzada entre la psicoterapia integradora y la práctica clínica culturalmente competente, puede facilitar a los nuevos terapeutas la adquisición de conocimientos específicos, habilidades y actitudes instrumentales para la psicoterapia efectiva. Llegamos a la conclusión de este trabajo aportando varios comentarios aclarativos; de nuevo tratando de hacer explícito lo implícito.

En primer lugar, la adaptación y personalización del tratamiento sobre la base de las diferencias de los clientes no tiene por qué dar lugar a la falta de una estructura o foco terapéutico claro ni en general ni en una sesión de terapia en particular. Casi todas las técnicas terapéuticas de casi todos los enfoques teóricos se puede adaptar a las diferentes necesidades, valores y preferencias de nuestros clientes. De hecho, la mayoría de las técnicas terapéuticas se conciben orientadas hacia el desencadenamiento y el fomento de procesos de cambio significativos, no necesariamente de un contenido específicos. En consecuencia, el reto al formar a terapeutas noveles es cómo ayudarles a ver "más allá de lo obvio", es decir, a entender que las técnicas no son algo que se aplica a un cliente pasivo, sino recursos adaptables que se invita al cliente a utilizar y dar sentido a su propia manera única y creativa. Conectando con la sabiduría del Zen, el reto es cómo ayudar a los alumnos a no miran al dedo que señala a la luna, sino a la propia luna. Las capacidades de los terapeutas para adaptar su trabajo a las diferencias entre sus clientes se ven facilitadas cuando son capaces de ver las técnicas terapéuticas como herramientas que se ofrecen al cliente (en contraposición a procedimientos inalterables que se prescriben) y los enfoques teóricos como marcos de inteligibilidad que dan foco y estructura a la terapia (en oposición a verdades absolutas sobre el funcionamiento psicológico humano).

En segundo lugar, a medida que los formadores se enfrentan a la cuestión de cómo exponer de la mejor manera a los terapeutas en formación a las características específicas de diferentes orientaciones teóricas al servicio de cultivar la comprensión plural, es importante también tener en cuenta la cuestión pragmática de la edad y la experiencia vivida. A pesar de su formación previa en psicología, la mayoría de ellos tienen entre 20 y 30 años; como tal aún están en proceso de desarrollar la sutileza emocional y complejidad del sistema de constructos personales que les ayude a avanzar hacia una epistemología más contextualista y relativista y a trascenderla finalmente, y aún tienen que experimentar acontecimientos vitales problemáticos y positivos también.

En tercer lugar, en el consenso creciente de que la supervisión es de vital importancia para todos los terapeutas un desarrollo significativo en los programas de supervisión ha sido la inclusión de un incremento en la formación de competencias específicas con la intención, entre otros objetivos, de facilitar la identificación de los terapeutas en formación con su rol como terapeutas y de promover el autocuidado. Sin embargo, como educadores y formadores también tenemos que seguir siendo conscientes de que la persona del terapeuta no puede separarse de las competencias que posee. La idoneidad de un terapeuta se revela como una combinación de competencias. Algunas de ellas son naturales (por ejemplo, la empatía, el nivel de comprensión intelectual, la apertura, la calidez), mientras que otras surgen como resultado de un aprendizaje sistemático. Explorar en la supervisión el estilo personal del terapeuta y su evolución durante los años formativos dota a los noveles de una poderosa herramienta para el desarrollo de sus competencias.

Por último, pero no menos importante, la contribución potencial de SEPI en la formación de psicoterapeutas en general no tiene límites. Los miembros de SEPI proceden de diferentes culturas de la psicoterapia, mientras que al mismo tiempo tienden puentes entre diferentes puntos de vista de la salud psicológica, el desarrollo y los tratamientos. A pesar de que venimos de diferentes partes del mundo, compartimos un profundo compromiso con nuestra misión. A medida que exploramos y desarrollamos la cultura de SEPI es importante que también iluminemos los principios rectores que subyacen a la formación de los futuros psicoterapeutas de todo el mundo. El presente artículo es un esfuerzo en esta dirección.

Nota: Los autores de este artículo son 
miembros del Education and Training Committee de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). Este trabajo fue incialmente redactado para la Newsletter de SEPI (The Integrative Therapist), en la cual se publicará en breve. Agradezco el permiso de su editor, Jeffery Smith, y de los coautores del artículo para su publicación en español en NotaMental.

Referencias

American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006).  American Psychologist, 61, 271-285.

Society for the exploration of psychotherapy integration (2003, May).  XIX annual meeting: A dialogue on difference.

Versión orignal en inglés publicada en la Newletter de SEPI: http://c.ymcdn.com/sites/www.sepiweb.org/resource/resmgr/Integrative_Therapist/Integrative_Therapist-v2-2.pdf